Vnitřní lékařství 1/2020

KAZUISTIKA Úskalí v diagnostice srdeční amyloidózy a možnosti terapie 40 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-1): 34–40 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz genu. Z uvedeného vyplývá, že pro pozitivní test je nutná přítomnost amyloidu v myokardu (13). Podpůrná terapie srdeční amyloidózy je zaměřena na redukci symptomů, udržení euvolemie a především u starších pacientů mi- nimalizaci polypragmazie (8). Nízký srdeční výdej způsobený progresí systolické dysfunkce LK může způsobit symptomatickou hypotenzi a intoleranci léků používaných běžně v léčbě srdečního selhání (ACEi, blokátory receptorů pro angiotenzin II, betablokátory). Jsou-li tyto léky zapotřebí, je nutná jejich titrace s velkou opatrností. Za vysoce efektivní se považuje kombinace kličkových diuretik s antagonisty aldosteronu. Blokátory kalciových kanálů vykazují zvýšenou afinitu k amyloidovým fibrilám, proto je jejich použití kontraindikováno. Zvýšená afinita byla pozorována také v případě digoxinu (3, 4). U pa- cientů s ATTR, především typu wild-type, jak už bylo řečeno výše, dochází často k poruchám převodního systému myokardu. Pokročilé formy AV blokád, případně symptomatické bradykardie, mohou vést až k nutnosti implantace trvalé kardiostimulace. Nicméně implan- tace kardiostimulátoru u pacientů se srdeční amyloidózu zhoršuje prognózu, neboť pravokomorová elektroda může zhoršit trikuspi- dální regurgitaci a tím způsobit další progresi srdečního selhání (8). Jelikož amyloidové fibrily vznikají agregací patologických monomerů původně tetramerního transthyretinu, cílem farmakologické léčby je v současné době jak snížit tvorbu TTR, tak zajistit stabilizaci TTR tetrameru a v neposlední řadě způsobit degradaci již vytvořeného amyloidu ve tkáních. Z blokátorů TTR syntézy jsou známy 2 látky (siRNA – small interfering RNA a ASO – antisense oligonucleotide), které vazbou na messengerovou RNA způsobují její degradaci a tím brání hepatocytům v tvorbě transthyretinu. Pozitivní účinek ASO se projevil zejména v léčbě familiární amyloidové polyneuropatie (FAP), kdy zabránil další progresi neuropatie. Ze skupiny stabilizátorů TTR jsou to Diflunisal, Tafamidis, Tolcapone a AG10. Diflunisal v randomizované studii signifikantně zpomalil progresi neuropatie u pacientů s FAP (3). Tafamidis se ve srovnání s placebem výrazně podílel na snížení celkové mortality a počtu hospitalizací z kardiovaskulární příčiny a v testované populaci nedošlo k dalšímu zhoršení funkční kapacity i kvality života (18). Hlavním zástupcem 3. skupiny léčiv je kombinace doxycyklinu s tauroursodeoxycholovou kyselinou (TUDCA). Na myších modelech tato kombinační léčba vedla k signifikantnímu snížení stupně infiltrace tkáně amyloidem (3, 8). Tato léčba nezpůsobila u testované populace žádné nežádoucí účinky či zhoršení stávající kardiomyopatie či neu- ropatie (3, 4, 15). Je nutno podotknout, že v současnosti neexistuje žádný lék schválený v této indikaci a použití TUDCA v kombinaci s Doxycyklinem představuje off-label indikaci. Závěr Transthyretinová forma srdeční amyloidózy je v současné době stále poddiagnostikovanou příčinou srdečního selhání. Echokardiografie je základní vyšetřovací metoda, která nás může jako první na tuto diagnózu upozornit. Magnetická rezonance prokazuje typický obraz pozdního sycení myokardu gadoliniovou kontrastní látkou a pomocí T1 mapování je schopna detekovat i časnější formy tohoto onemocnění. Za zásadní se považuje odlišit ATTR od AL formy, neboť určení správného typu amy- loidu je důležité pro stanovení prognózy a optimální terapie. 99m Tc-DPD scintigrafie se zdá býti vysoce senzitivní v diagnostice transthyretinové formy. Negativní hematologické a bioptické vyšetření diagnózu srdeční amyloidózy nevylučuje, a proto bychom měli být kritičtí k závěrům vyšetřovacích metod a v případě jakýchkoli pochybností pátrat po pravé příčině onemocnění. LITERATURA 1. Glaudemans A, Slart R, Zeebregts C, et al. Nuclear imaging in cardiac amyloidosis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36: 702–714. 2. Pinney J., Whelan C, Petrie A, et al. Senile Systemic Amyloidosis: Clinical features at pre- sentation and outcome, J Am Heart Assoc. 2013; 2: e000098. . 3. Donnely J, Hanna M. Cardiac amyloidosis: An update on diagnosis and treatment, Cleve- land clinic Journal of Medicine 2017; 84(suppl. 3): 12–26. 4. Halatchev I, Zheng J, et al. Wild-type transthyretin cardiac amyloidosis, previsouly known as senile cardiac amyloidosis: clinical presentation, diagnosis, management and emerging therapis. J Thorac Dis 2018; 10: 2034–2045. 5. Palladini G, Russo P, Bosoni T, et al. Identification of amyloidogenic light chains requires the combination of serum-free light chain assay with immunofixation of serum and uri- ne. Clinical chemistry 2009; 55: 3. 6. Kumar S, Dispenzieri A, Lacy M, et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements, J Clin Oncol 2012; 30: 989–995 7. Vogelsberg H, Mahrholdt H, Deluigi C, et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Cli- nically Suspected Cardiac Amyloidosis. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 1022–1030. 8. Castano A, Drachman B, Judge D, et al. Natural history and therapy of TTR-cardiac amy- loidosis: emerging disease-modifying therapis from organ transplantation to stabilizier and silencer drugs. Heart Fail Rev 2015; 20: 163–178. 9. Ng B, Connors LH, Davidoff R, et al. Senile systemic amyloidosis presenting with he- art failure: a comparison with light chainassociated amyloidosis. Arch Intern Med 2005; 165: 1425–1429. 10. Pinney J, Whelan C, Petrie A, et al. Senile Systemic Amyloidosis: Clinical features at pre- sentation and outcome. J Am Heart Assoc 2013; 2: e000098. 11. Ruberg FL. et al. Prospective evaluation of the morbidity and mortality of wild-type and V122I mutant transthyretin amyloid cardiomyopathy: the transthyretin amyloidosis cardiac study (TRACS). Am Heart J 2012; 164: 222–228. 12. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amy- loidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylicacid scintigraphy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1076–1084. 13. Javier de Haro-del Moral F, Sánchez-Lajusticia A, Gómez-Bueno M, et al. Role of car- diac scintigraphy with 99mTc-DPD in the differentiation of cardiac amyloidosis subtype. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 440–446. 14. Kristen AV, et al. Prophylactic implantation of cardioverter-defibrillator in patients with severe cardiac amyloidosis and high risk for sudden cardiac death. Heart Rhythm 2008; 5: 235–240. 15. Obici L, et al. Doxycycline plus tauroursodeoxycholic acid for transthyretin amyloido- sis: a phase II study. Amyloid 2012; 19(Suppl. 1): 34–36. 16. Hutchison CA, Plant T, Drayson M, et al. Serum free light chain measurement aids the diagnosis of myeloma in patients with severe renal failure. BMC Nephrology. Dostupné z DOI: <http://doi:10.1186/1471-2369-9-11>. 17. Pleva M, Borová J, Plevová I, et al. Význam zobrazení srdce pomocí magnetické re- zonance v diagnostice hypertrofické kardiomyopatie, část II. Vnitř Lék 2017; 63: 249–253. 18. Mathew S, Maurer MD, Jeffrey H, et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthy- retin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med 2018; 379: 1007–1016. 19. Flodrova P, Flodr P, Pika T, et al. Cardiac amyloidosis: from clinical suspicion to morpho- logical diagnosis. Pathology (Sydney) 2018; 50: 261–268. 20. Aiglová R, Táborský M, Lazárová M, et al. Srdeční transthyretinová amyloidóza – čas- tější, než jsme si mysleli? Cor et Vasa 2017; 59: 476. 21. Pika T, Heřmanová Z, Flodrová P, et al. Laboratorní aspekty systémové AA amyloidózy. Klinická biochemie a metabolismus 2017; 25: 56–58. 22. Kováčik F, Táborský M, Hutyra M, et al. Srdeční amyloidóza – kazuistika. Intervenční a akutní kardiologie 2016; 15: 145–147. 23. Kufová Z, Pika T, Jelínek T, et al. Hereditární amyloidózy – etiologie, klinický obraz a léč- ba. Transfuze a hematologie dnes 2015; 21: 184–192.