Vnitřní lékařství 1/2020

HLAVNÍ TÉMA Léčba hypertenze u metabolického syndromu – update 2019 12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 10–14 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz významně snížila hladinu glykemie ve 2. hodině orálního glukózového testu (oGTT) a druhá kombinace naopak významně zvýšila hladinu této glykemie. Na konci studie STAR bylo dosaženo stejného poklesu krevní‑ ho tlaku v obou léčebných větvích. Hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA 1C ) a plazmatického inzulinu byly významně vyšší ve větvi léčené losartanem a thiazidovým diuretikem ve srovnání se skupinou léčenou trandolaprilem a verapamilem. Dalším velmi důležitým výsledkem studie STAR bylo snížení rizika vzniku diabetes mellitus 2. typu u nemocných léčených trandolaprilemv kombinaci s verapamilemoproti druhé léčebné větvi; léčba trandolaprilem v kombinaci s verapamilem snížila relativní riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu u hypertenzních nemocných s me‑ tabolickým syndromem a porušenou glukózovou tolerancí ve srovnání s nemocnými léčenými losartanem s hydrochlorothiazidem téměř o 17 % (10). Thiazidová diuretika v závislosti na dávce zhoršují inzulinovou rezi‑ stenci a zvyšují riziko vzniku diabetes mellitus 2. typu v průměru o 30 % a je evidentní, že tento negativní účinek nedokázal ve výše zmíněné studii STAR vyrovnat ani přidaný losartan. Proto u pacientů s diabetem nebo v prediabetu volíme dle našich národních doporučení raději diuretika podobná thiazidům, což je chlorthalidon a především indapamid, který je u nás dostupný samostatně nebo i ve fixní kombinaci. Nová evropská doporučení tento postup preferující indapamid až tak nepodporují. Připouštějí proběhlou debatu o možné superioritě indapamidu a chlorthalidonu nad hydrochlorothiazidem co do jejich kardioprotektivity a pozitivních účinků na metabolismus glycidů, nic‑ méně stavějí všechny tyto tři léky na stejnou úroveň. Jako důvod uvá‑ dějí neprovedení klinických studií, kde by byla thiazidová a thiazidům podobná diuretika zkoumána v přímém porování; jako další důvod uvádějí širokou dostupnost fixních kombinací ACE inhibitorů nebo sartanů s thiazidovými diuretiky. Nová evropská doporučení nezatracují roli metabolicky neutrálních antihypertenziv (ACE inhibitorů, sartanů a blokátorů kalciových kanálů) uMS, naopak je doporučují jako léky první volby u úplně všechnekompliko‑ vaných hypertoniků a diabetes ani MS přitom již nezmiňují. Podporují kon‑ cept zahajování farmakoterapie hypertenze nekomplikovanýchhypertoniků fixní dvojkombinací (kromě hypertoniků 1. stupně s nízkým KV rizikem, kde lze užít pouzemonoterapie ACE inhibitoremnebo sartanem), kdemá své jasnémísto ACE inhibitor nebo sartan s blokátorem kalciových kanálů nebo diuretikem. Pokud tato dvojkombinace nestačí k dosažení cílových hodnot krevního tlaku, přidává se opět do fixní trojkombinace chybějící diuretikum nebo blokátor kalciového kanálu (tato fixní trojkombinace je mimochodem u nás dostupná pouze s indapamidem jako zástupcem diuretik). Užití fixních kombinací zlepšuje complianci a perzistenci k léčbě, čímž zlepšuje ve výsledku kontrolu arteriální hypertenze (11–14). Teprve jako další antihypertenziva přicházejí do 4- a vícekombinací spironolakton, betablokátory a centrálně působící antihypertenziva. Právě centrální antihypertenziva jsou vhodná do kombinační terapie arteriální hypertenze u jedinců s MS, protože snižují inzulinovou rezistenci až o 25%: alfablokátory nebo relativně nová generace centrálně působících antihypertenziv – inhibitory imidazolinových receptorů (tj. rilmenidin nebo moxonidin). Tato antihypertenziva nejsou dle národních ani evropských doporučeních řazena mezi antihypertenziva první volby a měla by být užita až jako součást vícekombinační léčby. Cílové hodnoty krevního tlaku V národních doporučeních z r. 2017 se uvádí nutnost snížení krevní‑ ho tlaku v ambulanci pod hodnoty 140/90 mmHg. Na základě výsledků studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) se dodává, že zejména u nemocných s vysokým KV rizikem by se měly cílové hodnoty krevního tlaku pohybovat okolo 130/80 mmHg. Do této skupiny spadají i pacienti s MS. Ve zmínění studii SPRINT byla porovnávána intenzivní kontrola hypertenze k hodnotám 120 mm Hg oproti standardní léčbě s udržením hodnot krevního tlaku okolo 136 mm Hg, s tím, že pacienti s těsnější kontrolou krevního tlaku měli větší prospěch z léčby (15). Dle aktuálních nejnovějších evropských odborných doporučení by měli být všichni hypertonici mladší 65 let v případě dobré tolerance léčby, nezávisle na přítomnosti nekomplikované hypertenze, diabetu, KV nebo cerebrovaskulárních onemocnění léčeni k cílovému systolickému krevnímu tlaku pod 130 mm Hg (pouze u nefropatů < 140 mm Hg do 130 mm Hg, pokud je tolerováno). U hypertoniků starších 65 let je cílo‑ vým rozmezím systolického krevního tlaku 130–139 mm Hg, opět při Tab. 2. Definice a klasifikace arteriální hypertenze podleměření v ordinaci (6) Kategorie Systolický TK Diastolický TK Optimální < 120 a < 80 Normální 120–129 a/nebo 80–84 Vysoký normální 130–139 a/nebo 85–89 Hypertenze 1. stupně (mírná) 140–159 a/nebo 90–99 Hypertenze 2. stupně (středně závažná) 160–179 a/nebo 100–109 Hypertenze 3. stupně (závažná) ≥ 180 a/nebo ≥ 110 Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 a < 90 TK – krevní tlak v mm Hg Tab. 3. Nefarmakologická opatření v léčbě hypertenze, upraveno dle 6 Doporučení Třída doporučení Úroveň důkazů Snížení příjmu soli < 5 g denně I A Snížení konzumace alkoholu < 14 jednotek týdně u mužů < 8 jednotek týdně u žen I A Vyvarovat se excesů v pití alkoholu III C Zvýšit konzumaci zeleniny, čerstvého ovoce, ryb, ořechů a nenasynecených tuků (olivový olej); snížit konzumaci masa; doporučena konzumace nízkotučných mléčných výrobků I A Kontrola tělesné hmotnosti v prevenci obezity (BMI >30 kg/m 2 nebo obvod pasu >102 cm u mužů a > 88 cm u žen) k dosažení BMI k 20–25 kg/m 2 a obvodu pasu < 94, resp. 80 cm I A Doporučena pravidelná aerobní aktivita (např. nejméně 30 min středně těžké dynamické zátěže 5–7 dní v týdnu) I A Doporučeno zanechání kouření I B BMI – bodymass index. Jednotka alkoholu odpovídá 125ml vína nebo 250ml piva