Vnitřní lékařství 1/2020

HLAVNÍ TÉMA Aterogenní dyslipidemie typické pro metabolický syndrom | 17  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 15–20 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Ačkoliv dietní a režimová opatření navodí zlepšení glukózové ho‑ meostázy a dyslipidemie, nemáme k dispozici žádná data z klinických studií, která by prokázala současné snížení výskytu kardiovaskulárních příhod. V metaanalýze významu aerobního cvičení u diabetiků v sedmi randomizovaných a kontrolovaných studiích došlo vlivem cvičení k 5% snížení LDL cholesterolu, které by mělo být ekvivalentní 8,5% redukci kardiovaskulárního rizika, tj. že snížení LDL‑cholesterolu o 1 % snižuje koronární riziko o 1,7 % (12). Úspěšnost nejrůznějších dietních režimů, které mají vést k redukci nadváhy a ke zlepšení lipidogramu glukózové homeostázy u pacientů s diabetem, zůstává kontroverzní. Izokalorická dieta s nízkým obsahem sacharidů (43 % vs. 55 % celkového příjmu energie) ve srovnání s nízkotučnou dietou (27 % vs. 39 % celkového příjmu energie) měla větší vliv na redukci tukové tkáně během 16tý‑ denního sledování (13). Ještě výraznější restrikce příjmu sacharidů na 14 % celkového příjmu energie společně se zvýšeným příjmem nesaturovaných a snížením příjmem saturovaných tuků zlepšovala glukózovou hemoeostázu, HDL cholesterol triglyceridemii během 16týdenní intervence, ve srovnání s vysokosacharidovou dietou (53 % celkového příjmu energie) (14). Jakákoliv hypokalorická dieta bez rozdílu vedla po 12měsíční intervenci k podobnému snížení tělesné hmotnosti a hemoglobinu A 1c (15). Ve studii Steno-2 study se 160 diabetiky s mi‑ kroalbuminurií vedl dietní režim, cvičení a farmakologická intervence k většímu zlepšení kontroly glykemie a lipidogramu, ale také ke snížení kardiovaskulárních úmrtí nebo příhod ve srovnání s konvenční léčbou (16). Naproti tomu ve studii Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), navzdory intenzivní intervenci životního stylu, kdy pacienti dosáhli sní‑ žení nadváhy, zlepšení glykemie a lipidogramu, nebyl prokázán žádný kardiovaskulární benefit během sledování v délce 9,6 let (17). Zdá se tedy, že ke zlepšení kardiovaskulární prognózy je u většiny diabetiků 2. typu nutná vedle dietních a režimových opatření další intervence, včetně léčby farmaky. Farmakoterapie aterogenní dyslipidemie Recentní evropská doporučení uvádějí jako cílové hodnoty LDL‑c pro střední kardiovaskulární riziko < 2,6mmol/l (diabetes mellitus 2. typu do 50 let věku) s trváním diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů, pro vysoké riziko < 1,8 mmol/l a > 50% snížení (pacienti s diabetem bez orgánového poškození, s dobou trvání diabetu > 10 let nebo s dalším rizikovým faktorem), a pro velmi vysoké riziko < 1,4 mmol/l a > 50% snížení (diabetes s orgánovým postižením). Navíc u nemocných s re‑ kurentní aterotrombotickou příhodou do dvou let od první události při terapii maximální tolerovanou dávkou statinu a ezetimibem je do‑ poručeno snížení LDL‑C < 1,0 mmol/l (18). Sekundárním cílem zejména u osob s hypertriglyceridemií je non‑HDL‑C, jehož cílová hodnota je o 0,8 mmol/l vyšší než doporučený cíl pro LDL‑C v dané rizikové katego‑ rii. Podobně používáme i sledování hodnoty apoB, jehož koncentrace u velmi vysoce rizikových osob má být snížena na hodnotu < 0,65 g/l, v kategorii vysokého rizika < 0,8 g/l a u osob se středně zvýšeným ri‑ zikem < 1,0 g/l. Hladiny triglyceridů > 1,7 mmol/l a koncentrace HDL‑C <1,0 mmol/l u mužů a < 1,2 mmol/l u žen jsou sice dále považovány za důležité modulátory rizika, ne však za léčebné cíle. Oba tyto parametry zohledňuje cílová hodnota non‑HDL‑C či apolipoproteinu B. Statiny jsou doporučovány jako hypolipidemika první volby jak u pacientů s izolovanou elevací LDL‑C, tak u pacientů s aterogenní dyslipidemií. Jsou účinné i u jedinců s/bez elevace triglyceridů, s/bez snížení HDL‑cholesterolu nebo s/bez metabolického syndromu (19). Obr. 1.  Abnormality v tvorbě i odbourávání lipoproteinových částic u aterogenní dyslipidemie Legenda: apo – apolipoprotein; C – cholesterol; CETP – cholesteryl ester transfer protein; CM – chylomicron; CM-R – chylomicron remnant; DGAT – diacyl- glycerol acyltransferase 1; FA – fatty acid; HDL – highdensity lipoprotein; HDL-R – high-density lipoprotein remnant; HL – hepatic lipase; IDL – intermediate density lipoprotein; LDL – low-density lipoprotein; LPL – lipoprotein lipase; MAG – monoacyl glycerol; MTP – microsomal triglyceride transfer protein; NEFA – nonesterified fatty acid; PCSK9 – proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; sdLDL – small dense low-density lipoprotein; TG – triglyceride; VLDL – very low-density lipoprotein. Upraveno podle (4)