Vnitřní lékařství 1/2020

HLAVNÍ TÉMA Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancovánímezi rezistencí a sekrecí | 23  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 21–27 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U 2. typu diabetu se však většinou s takto významnou deplecí sekrece nesetkáváme. I přes množství studií zabývajících se dalšími možnostmi je role měření C‑peptidu u těchto pacientů zatím omezena pouze na vyloučení absolutní dependence na inzulinu (zejména v případě nejistoty ohledně typu diabetu). Zejména v Japonsku je C‑peptid jako možný faktor v rozhodování o terapii hojně studován. V rámci predikce nutnosti inzulinoterapie u diabetiků 2. typu se tak např. jako relativně vhodný ukazatel zdá být poměr postprandiálního C‑peptidu 2 hodiny po jídle ke glykemii v témže čase (postprandial C‑peptide to glucose ratio – PCPRI) (7). V souvislosti s C‑peptidem pak nelze nezmínit glukagonový sti- mulační test (GST). Metoda je založená na měření C‑peptidu nalačno a 6 min po stimulaci 1 mg glukagonu. Indikována je především u pa‑ cientů s nejasným typem diabetu, resp. k odlišení jedinců s vyhaslou sekrecí inzulinu. Hodnota stimulovaného C‑peptidu pod 0,2 nmol/l je známkou slabé funkce B‑buněk a brzké nutnosti zahájení inzulino‑ terapie (8). V menší studii se pak glukagonový test (a při něm měřený stimulovaný C‑peptid) ukázal jako zajímavý ukazatel pozitivní odpovědi na terapii liraglutidem (9). K měření C‑peptidu nutno podotknout, že naměřená hodnota je ovlivňována více vlivy, včetně významné hyperglykemie. Dalšími faktory jsou významná triglyceridemie, hyperbilirubinemie či renální insufici‑ ence (10). Při vyšetření stimulované složky má zásadní vliv dodržení klidu po stimulaci, v případě MTT i přesné složení definovaného jídla. Další metody k posouzení inzulinové sekrece jsou v jednoduchosti popsány v tabulce 1. Sekrece inzulinu je pouze jedním ze dvou zásadních procesů, druhým je působení inzulinu v cílových tkáních, neboli inzulinová senzitivita. Tento efekt se promítá zejména ve svalech, játrech a tu‑ kové tkáni. V praxi je spíše používán termín inzulinová rezistence (IR), rozdíl mezi těmito veličinami je zanedbatelný a pojmy se často volně zaměňují. Až součet obou faktorů (sekrece a rezistence), neboli účinek inzulinu, vytváří klinický obraz u daného pacienta. Ke stanovení účinku inzulinu pak mohou být použity testy dynamické (clampy, supresní testy, intravenózní toleranční test) nebo indexy. Dynamické testy Zlatým standardem v hodnocení inzulinové rezistence je hyper­ inzulinemický euglykemický clamp (HEC), metoda zavedená De Fronzem již v roce 1979 (11). Jedná se zatím o nejpřesnější posouzení účinku inzulinu. Ve stejné práci je pak poprvé uveden hyperglykemic‑ ký clamp jako metoda posouzení senzitivity B‑buněk ke glukóze. Pro klinickou praxi jsou obě metody příliš náročné, používány jsou spíše ke studijním účelům. Druhou metodou, která je obecně považována po clampových testech za nejspolehlivější v odhadu inzulinové rezistence a sekrece, je intravenózní glukózový toleranční test s frekventním odběrem vzorků (frequently sampled intravenous glucose tolerance test – IVGTT resp. FSIGT) neboli „minimální model“ zavedený Bergmanem ve stejném roce jako HEC De Fronzem (11). Nejčastěji zjišťovanými parametry u IVGTT jsou akutní odpověď inzulinu (acute insulin response – AIR) a dispoziční index (DI). AIR je dána průměrným vzestupem inzulinemie v prvních 5–10 min testu a vypovídá o první fázi sekrece inzulinu, která se u diabetiků 2. typu ztrácí již v časných stadiích nemoci (13). Není bez zajímavosti, že obnovení této první fáze u pacientů bylo pozorováno při cíleném razantním úbytku tělesné hmotnosti (33). Obdobně lze měřit akutní inzulinovou odpo‑ věď po aplikaci intravenózního bolusu argininu (AIR (arg)), molekuly, která podněcuje sekreci inzulinu více než glukóza. Tento postup je znám též jako argininový test (13). AIR je poté základem výpočtu dispozičního indexu (DI): DI = AIR x SI 1 kde SI představuje index inzulinové senzitivity získaný pomocí matematického modelování z IVGTT. Jedná se o nejčastěji využívanou metodu hodnocení sekrece při dané inzulinové senzitivitě. Vychází z jednoduché představy, že adaptace funkce B‑buněk na rezistenci sleduje striktní hyperbolu (charakterizovanou právě daným DI). Až vychýlení od této hyper‑ boly ukazuje na relativní nedostatek inzulinu u daného jedince (13). K výpočtu těchto parametrů však IVGTT vyžaduje častý odběr vzorků s velkou přesností, zkušený personál a nejlépe i specializovaný software. I přes snahy různých autorů o zjednodušení testu je IVGTT, vzhledem k interindividuální variabilitě a náročnosti provedení, stále rezervován spíše pro populační studie zjišťující rozdíly v sekreci či působení inzulinu mezi většími skupinami osob (např. etniky) (4). Navíc inzulinová odpověď na intravenózní podání glukózy je vždy nefyziologickým mechanismem, kdy je zcela vyřazen efekt inkreti‑ nových hormonů, které v reálné praxi hrají důležitou roli. Před zavedením HEC a IVGTT se k hodnocení inzulinové senzitivity používaly supresní testy. Původně se jednalo pouze o prosté infuze inzulinu a glukózy, později byly testy zdokonaleny využitím jiných suprimujících molekul – ať už somatostatinu či octreotidu. I když je prokázána významná korelace mezi výsledky supresních testů a HEC v měření inzulinové senzitivity, nejsou v žádném ohledu výhodnější a jejich využití upadá (4). K zjištění vzorce inzulinové sekrece za fyziologičtějších podmínek byly do praxe zavedeny testy s perorálním zatížením glukózou či kom‑ plexnějšími sacharidy, tedy orální glukózový toleranční test (oGTT) (14), resp. toleranční test s jídlem (mixed meal tolerance test – MTT) (15). Odhad množství sekretovaného inzulinu je dán plochou pod křivkou inzulinemie (area under curve – AUC) měřené v průběhu celého oGTT, resp. MTT. Trvání standardního oGTT s podáním 75 g glukózy bývá větši‑ nou 120 min (příp. 180 min), plocha pod křivkou v první půl hodině testu po podání glukózy pak odpovídá první fázi sekrece inzulinu. Obdobně je tomu u MTT, délka testu bývá obvykle delší, vzhledem k pozdnímu nástupu hyperglykemizujícího účinku nesacharidových složek potravy (tuky, bílkoviny). Fakt, že zapojení inkretinů je zejména u diabetiků 2. typu mechanismem, který by neměl být při odhadu první fáze sekrece inzulinu opomíjen, dobře ilustruje práce Ahréna et al (16). V případě IVGTT testu je první fáze sekrece téměř neznatelná, v případě oGTT je i přes jasné opoždění oproti zdravým kontrolám již patrná. Rovněž plocha pod křivkou inzulinemie je ovlivněna (Obr. 1). Složitější modely oGTT dovolují též odhad inzulinové senzitivity a výpočet orálního dispozičního indexu. Významnost těchtometod (zejména pak oGTT) ilustruje existencemnož‑ ství indexů k výpočtu inzulinové rezistence, např. Matsuda či Stumvoll index, jejichž základem je provedení tolerančního testu. Limitací oGTT