Vnitřní lékařství 1/2020

HLAVNÍ TÉMA Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancovánímezi rezistencí a sekrecí 24 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 21–27 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tab. 2.  Porovnání vybraných faktorů před změnou inzulinoterapie na GLP-1 agonistu u responderů a nonrespoderů na danou změnu parametr Buinstroop et al (2018) (23) Kawata et al (2014) (24) Iwao et al (2012) (25) Davis et al (2007) (26) Araki et al (2014)* (27) počet pacientů 104 231 69 29 21 GLP-1 liraglutid liraglutid liraglutid exenatid liraglutid úspěšnost převodu 60/44 (57,7 %) 161/231 (69,7 %) 39/69 (56,5 %) 18/29 (62 %) 16/21 (76 %) respondeři vs. nonrespondeři věk pacientů (roky) 57,2 + 60 vs. 60 65,7 vs. 66,8 54 vs. 54 59,7 vs. 62,6 BMI 39,8 + 26,1 vs. 26,8 25,4 vs. 23,5 33 vs. 32 26,4 vs. 24,0 pohlaví (muži/ženy) (%) bez rozdílu 58/42 vs. 62/38 54/46 vs. 43/57 39/61 vs. 64/36 94/6 vs. 60/40 HbA 1c před intervencí (mmol/mol) 57 vs. 79 56 vs. 64 55 vs. 61 65 vs. 64 54 vs. 75 trvání diabetu (roky) 7,7 vs. 13,6 11 vs. 14 9,7 vs. 17,1 9,9 vs. 11,7 21,9 vs. 20,2 TDD inzulinu před intervencí (j) 86 vs. 144 18 vs. 29 17,3 vs. 20,9 37 vs. 52 25,9 vs. 33,8 trvání inzulinoterapie (roky) 3,4 vs. 7,1 x x 2,5 vs. 3,8 x C-peptid nalačno (nmol/l) x x 0,599 vs. 0,266 1,2 vs. 0,8 x ΔCPR při 120. min oGTT (nmol/l) x x x x > 0,799 vs. < 0,533 C-peptid 60 min po jídle (nmol/l) x x 1,765 vs. 0,633 x x + studie pro statistickou nevýznamnost rozdílu neuvádí přesná data pro respondery a nonrepondery zvlášť (23); *studie s pacienty s GFR < 1ml/s/1,73 m 2 (27) je, že oproti skutečné stravě je test založen pouze na glukóze. V reálném životě však mají ostatní složky stravy vliv na vstřebávání sacharidů ze střeva, resp. na celkový vývoj glykemie. Na druhou stranu je oGTT jasně definován, naopak výsledky MTT se významně liší podle složení a veli‑ kostí porcí podávané potravy. OGTT je snadno reprodukovatelný, jeho opakované provedení u pacienta může napomoci ve sledování vývoje rezistence či úpadku sekrece u daného jedince, pro ambulantní praxi se ale stále jedná o časově náročnou metodu. Indexy inzulinové senzitivity a sekrece K rychlému zhodnocení rezistence a sekrece bylo v minulosti vy‑ pracováno množství metod založených na výpočtech – tzv. indexy. Schopnost daným indexem odhadnout senzitivitu, resp. sekreci je pak posuzována stupněm korelace s výsledky z clampových metod. Indexy lze rozdělit do 2 podskupin: - vycházející z jednorázového měření hodnot plazmatické koncen‑ trace inzulinu, glykemie a triglyceridů, - vycházející z hodnot inzulinu a glykemie naměřených během standardního oGTT se 75 g glukózy. Do 1. skupiny patří zejména HOMA‑IR, QUICKI a McAuleyho index, do 2. skupiny pak Matsuda index a inzulinogenní index, z méně známých indexy Belfiore, Cederholm, Avignon nebo Stumvoll. Ze zmíněných indexů se nejvíce využívá HOMA‑IR, QUICKI a Matsuda index, ostatní jsou užívány sporadicky. Homeostatický model neboli HOMA (homeostasis model asse‑ ssment) navržený Matthewsem v roce 1985, se dá využít k hodnocení jak inzulinové rezistence (pak mluvíme o HOMA‑IR), tak ke zhodnocení sekrece B‑buněk (HOMA‑β). Využívá jednorázově změřenou hodnotu lačné glykemie a inzulinemie (či C‑peptidu) ke zhodnocení rovnováhy hepatální glukoneogeneze a sekrece inzulinu B‑buňkami v bazálním stavu organismu (16, 17). HOMA‑IR na rozdíl od clampových metod špatně vyjadřuje rezistenci k inzulinu v periferních tkáních. Celý vztah pro HOMA‑IR je vyjádřen rovnicí: Pro zhodnocení funkce B‑buněk pak: Inzulinemii je třeba zadávat v jednotce mU/l, glykemie v mmol/l. Jako normální inzulinová rezistence jsou brány hodnoty do 2–2,5, přesný bod pro daného jedince však určit nelze. Z provedených studií vyplývá, že optimální cut‑off hodnoty se zásadně liší pro různé po‑ pulace i skupiny osob v jednotlivých populacích. Metodu lze použít pro sledování vývoje rezistence ve větších populacích (kohortové a epidemiologické studie), u jednotlivého pacienta jde o nástroj velmi diskutabilní a nedoporučovaný. Jednorázově nemá tento test u jedince vypovídající hodnotu, jak pro posouzení inzulinorezistence, tak pro náhled na funkci B‑buněk. Je však možné jej použít ke sle‑ dování vývoje rezistence v čase. I zde je doporučováno použít pro jednotlivé měření více vzorků sérového inzulinu. Nutná je opatrnost Obr. 1.  Typická plazmatická kinetika inzulinu v průběhu IVGTT (a) a oGTT testu (b) NGT – normální glukózová tolerance, T2DM – diabetes mellitus 2. typu, IGT – porušená glukózová tolerance. Upraveno podle (16) inzulinemie (µU/ml) inzulinemie (µU/ml) a) b) HOMA-IR = l 0 × G 0 22,5 HOMA-β (%) = 20 × l 0 G 0 – 3,5