Vnitřní lékařství 1/2020

HLAVNÍ TÉMA Diabetes mellitus 2. typu v praxi – balancovánímezi rezistencí a sekrecí | 25  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 21–27 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz v interpretaci výsledku u pacientů léčených sekretagogy či inzulinem, a to i v rámci hodnocení výsledků studií. V případě sekretagog je funkce B‑buněk, reprezentovaná hladinou inzulinu při dané glykemii, zkreslena medikací a neodpovídá skutečnému stavu. V případě inzu‑ linoterapie postrádá vyhodnocení sekrece B‑buněk pomocí hladin inzulinu v těle smysl. Situaci lze obejít použitímmodelu nahrazujícím inzulinemii hladinou C‑peptidu, nicméně metoda zatím není ověřena. Možnosti vyhodnocení senzitivity pomocí HOMA při inzulinoterapii jsou předmětem výzkumu (18). V roce 1998 Levy et al model HOMA upravili tak, aby lépe odrážel různé hodnoty rezistence (hepatální i periferní) a cirkulujícího proin‑ zulinu, a zároveň dokázal dát přesnější výsledek při glykemiích vyšších než 10 mmol/l. Výsledkem bylo vytvoření indexů HOMA2-IR, resp. HOMA2-β (19). Matematický model pro HOMA2 přesahuje rámec této publikace, limitace modelu pro posouzení stavu rezistence a sekrece u jednotlivého pacienta jsou však stejné. Kvantitativní index inzulinové senzitivity neboli QUICKI (quanti‑ tative insulin‑sensitivity check index) je de facto logaritmickou funkcí HOMA‑IR indexu: Hodnoty pod 0,30 značí menší senzitivitu k inzulinu, resp. větší rezistenci (20). Tento model, zavedený v roce 2000 Katzem et al, má podobné výhody, ale i nevýhody jako index HOMA‑IR, oproti kterému však vykazuje lepší korelaci s clampovými metodami (21). Model ale nedokáže vyhodnotit druhou část „spojité nádoby“ – sekreci inzulinu B‑buňkami. Jednorázový test je tedy pouze malou pomocí v rozhodo‑ vání o další terapii u pacienta s dekompenzovaným diabetem 2. typu, zejména je‑li již na inzulinoterapii. Matsuda index je metoda vycházející z měření v průběhu stan‑ dardního testu oGTT se 75 g glukózy. Index vykazuje vysokou korelaci s daty z HEC (22). Pro kompletní zhodnocení je potřeba vícero měření v rámci jednoho testu oGTT. Samotný vzorec je pak: Matsuda index prokázal schopnost s větší přesností odhalit jedince s rizikem inzulinorezistence než HOMA‑IR, zvláště v nejistých případech s minimálně zvýšenou IR oproti normálu. Zdá se, že by tento index mohl být oproti HOMA‑IR výhodnější při sledování výsledků intervenčních studií (23). Na druhou stranu se však vyskytly pochybnosti o spolehli‑ vosti jak Matsuda indexu, tak HOMA‑IR ve sledování IR v rámci studií dlouhodobých (24). U dekompenzovaného diabetika 2. typu je navíc jistá míra inzulinorezistence takřka jistotou, Matsuda index tedy oproti HOMA‑IR nepřináší žádnou další informaci, která by přispěla k rozhod‑ nutí o vhodnosti určité terapie v daný okamžik. Pomocí dat z oGTT pak lze zhodnotit i první fázi sekrece inzulinu, a to pomocí inzulinogenního indexu (IGI) (24, 25). Zjednodušeně lze index popsat jako obdobu AIR pro potřeby oGTT, v tomto případě je po‑ suzován rozdíl mezi přírůstkem inzulinemie a glykemie ve 30. min testu: Oproti AIR je inzulinogenní index odrazem komplexnějších po‑ chodů (např. i vlivu inkretinů). I tak je ale přes svou jednoduchost schopen odhalit základní abnormality funkce B‑buněk. Přínos metody u dekompenzovaného diabetika 2. typu je však otazný, porucha první fáze sekrece je totiž u takového pacienta zpravidla vždy přítomna. Charakteristiky predikující úspěšnost změny terapie Z výše uvedeného vyplývá, že neexistuje jasná metoda, která by v danou chvíli s jasností určila, která terapie u daného pacien‑ ta povede k úspěchu. Jednorázově uplatňované testy jsou buď příliš náročné, nebo vypovídají pouze o jedné ze dvou důležitých poruch – inzulinorezistenci či poruše inzulinové sekrece, aniž by je dokázaly propojit a říci, která z nich je pro pacienta rozhodující. Léčbu samozřejmě nelze uplatňovat pouze na jeden z faktorů, nicméně pacient s převažující poruchou sekrece bude profitovat z jiné terapie než pacient s převažující poruchou rezistence. Některé intervenční studie napomáhají najít charakteristiky, podle kterých by bylo možné odhadnout reakci na léčbu u konkrétního pacienta. Často zvažovanou změnou terapie u dekompenzovaného diabetika, který je již delší dobu na inzulinoterapii, je převod či přidání inkretinů do léčby, a dále radikální redukce hmotnosti, přičemž oboje cílí na redukci inzulinové rezistence, inkretiny též na podporu sekrece. U studií zabývajících se touto problematikou lze vysledovat vstupní parametry rozlišující skupinu „responderů“ a „nonresponderů“ na zvolenou terapii. Z hlediska skupiny responderů lze zmínit skupinu studií s převodem diabetiků 2. typu léčených inzulinem na agonisty glukagonu podobného peptidu (GLP-1 – glucagon‑like peptid-1). Přehledné zhodnocení faktorů ukazuje tabulka 2. Prediktorem úspěš‑ né změny terapie byla obecně zejména kratší délka trvání diabetu Matsuda index = 10 000 2 √(I 0 × G 0 ) × (I mean × G mean ) IGI = ∆I (0–30 min) ∆G (0–30 min) QUICKI = 1 = 1 log (I 0 × G 0 ) log (22,5 × HOMA – IR) Tab. 3.  Advanced DiaRem – skórovací systém pro odhad výsledku baria­ trické chirurgie. Upraveno podle (28) Predikující faktor skóre Věk (roky) 15–41 0 42–52 3 53–69 5 HbA 1c (mmol/l) 26–52 0 53–57 2 58–178 4 Inzulinoterapie ne 0 ano 3 Jiná agens snižující glykemii* ne 0 ano 1 Počet agens snižujících glykemii** 0 0 1 1 2 2 ≥ 3 3 Trvání diabetu (roky) 0–6,9 0 7,0–13,9 3 ≥ 14 5 * deriváty sulfonylurey, glitazony ** metformin, deriváty SU, glitazony, inkretiny, inzulin a jiné