Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hepatotoxicita indukovaná bodybuilding suplementami 32 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 28–33 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hepatálne tumory Patria medzi chronické pečeňové poškodenie . Pečeňové neoplázie sú asociované s nemodifikovanýmalebo esterifikovaným testosterónom. Môžu ich indukovať parenterálne aj orálne preparáty zväčša po 5–15 rokoch užívania (22). Histopatologicky ide o hepatocelulárny adenóm (HCA), adenóm s okrskami malígnej transformácie alebo dobre diferenco‑ vaný hepatocelulárny karcinóm (HCC). Typ tumorumôže byť asociovaný s typom androgénu. Kýmdanazol je asociovaný s HCA, iné preparáty ako oxymetolón, metyltestosterón vedú k HCC (23). Po prerušení užívania môže dôjsť k spontánnej regresii tumoru (8). Dôležitá je skorá detekcia v prevencii rizika malígnej transformácie i náhlej ruptúry a krvácania s hemoperitoneom (21). Športovci zneužívajúci AAS bymali byť starostlivo monitorovaní, adekvátnym skríningom sa zdá byť sonografia brucha. Takmer všetky prípady AAS zaznamenané v španielskom DILI registri sa klinicky prezentovali ikterom (95 %), prevažoval hepatoce‑ lulárny typ pečeňového poškodenia (60 %), bez progresie do akútneho pečeňového zlyhania či potreby transplantácie pečene, alebo fatálnych následkov (10). V americkom DILIN registri sa hepatotoxicita prejavila prolon‑ govaným ikterom (medián 91 dní), bez potreby transplantácie či bez úmrtia. Autori zistili, že herbálne a výživové doplnky spôsobujú častej‑ šie hepatotoxicitu vyžadujúcu transplantáciu pečene než konvenčné medikamenty (13 % vs. 3 %, p < 0,001). Počas 10 rokov trvania štúdie podiel prípadov viažucich sa k HDS sa zvýšil signifikantne zo 7 % na 20 %. Ďalšia štúdia analyzovala dáta AAS DILI v španielskom (20 prípa‑ dov) a v latinskoamerickom (5 prípadov) DILI registri v priebehu rokov 2001–2013 (20). Autori záverovali, že AAS DILI vedie k vážnemu hepatálnemu a renálnemu poškodeniu, je asociovaná so zreteľným fenotypom – značným zvýšením hodnôt bilirubínu nezávisle od typu poškodenia. Hoci dominantné je hepatocelulárne poškodenie, cholesta‑ tické prípady so zreteľným ikterom sú sprevádzané vývojom akútneho obličkového poškodenia. Štúdia realizovaná v Brazílii v roku 2011 zahŕňala 180 nesúťažných kulturistov, 95 užívateľov, zvyšok neužívateľov AAS, bez pečeňového poškodenia (24). Autori upozornili na možnosť indukcie toxickej tukovej choroby pečene (toxin‑associated fatty liver disease – TAFLD) vplyvom AAS, ktorá bola pozorovaná u 12,6 % z 95 užívateľov AAS. Garcia et al na súbore 182 asymptomatických mladých rekreačných kulturistov užívajúcich AAS po obdobie viac ako 6 mesiacov zaznamenali jeden prípad fokálnej nodulárnej hyperplázie, hepatocelulárneho adenómu, hepatitídy B a hepatitídy C (25). Diagnostika Diagnóza si vyžaduje podrobnú farmakologickú anamnézu s časový‑ mi vzťahmi užívania jednotlivých liekov/prípravkov a klinických ťažkostí. Ďalej koleráciu typu a charakteru pečeňovej lézie so známym charakte‑ rom suspektného lieku. Nevyhnutnou podmienkou je vylúčenie iných príčin ochorenia pečene (infekčné príčiny, alkoholová choroba pečene, autoimunitná hepatitída, vrodené metabolické choroby (tab. 5), zrealizo‑ vanie ultrasonografie abdomenu a dopplerovské vyšetrenie portálneho systému, vylúčenie inej možnej toxicity (potravinové doplnky, herbálne produkty). Diagnostické prekážky zahŕňajú neoznačené prímesi a prísady, kontaminácie prípravkov. Pre diagnózu DILI nie je zásadná pečeňová bio­ psia, môže byť však prínosom pri vylúčení inej etiológie (predovšetkým nádorovej infiltrácie). Histologický obraz nie je špecifický a prekrýva sa s inými ochoreniami pečene (vrátane autoimunitnej hepatitídy) (26). Biopsia pečene typicky preukazujemiernu kanalikulárnu cholestázu sminimálnou inflamáciou a hepatocelulárnou nekrózou. Poškodenie žlčovodov typicky nie je prítomné alebo je minimálne. Vzácne vzniká syndróm miznúcich žlčovodov. Podľa FDA sa biopsia odporúča, ak dôjde k vzostupu aminotrans‑ feráz napriek vysadeniu prípravku, alebo ak ALT neklesne o viac ako 50 % do 30–60 dní od jeho zistenia pri hepatocelulárnom liekovompoškodení, alebo ak ALP neklesne o viac ako 50%do 180 dní pri cholestatickom type, a ak biochemické abnormality pretrvávajú viac ako 180 dní (19). Vo väčšine Tab. 4. Diferenciálna diagnostika hepatálneho poškodenia, upravené podľa (30) Diferenciálna diagnostika Vírusové infekcie Hepatitída A, hepatitída B, hepatitída C, hepatitída E, cytomegalovírus, Epstein-Barrovej vírus, herpes simplex vírus, varicella zoster virus Alkoholová choroba pečene Nealkoholová tuková choroba pečene Autoimunitné choroby pečene Autoimunitná hepatitída, primárna biliárna cholangitída, primárna sklerotizujúca cholangitída, overlap syndrómy Toxická choroba pečene Biliárne a pankreatické choroby Obštrukčná žltačka, pankreatitída Genetické a metabolické pečeňové choroby Wilsonova choroba, hemochromatóza, deficit α-1-antitrypsínu Kardiovaskulárne a pľúcne ochorenia Kongestívne srdcové zlyhanie, koronárna choroba srdca, kardiomyopatia, srdcová arytmia, hemoragický šok, embolizácia do a. pulmonalis, chronická obštrukčná choroba pľúc Ochorenia štítnej žľazy Hypertyreóza Reumatické ochorenia Reumatoidná artritída Iné ochorenia Sepsa, septický šok, onkologické ochorenia, Addisonova choroba, polytrauma, ťažké fyzické cvičenie, parenterálna nutrícia 2004–2005 0 % 5 % 10 % 15 % 20 % 25 % 2006–2007 Ostatné HDS Bodybuilding sumplementy DILLIN 2008–2009 2010–2012 2013–2014 Obr. 2.  TrendvývojaHDSaAAS(BBS)vamerickomDILINregistri(2004–2014)(2) 5 % 6 % 12 % 5 % 6 % 6 % 14 % 13 % 3 % 2 %