Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Hepatotoxicita indukovaná bodybuilding suplementami | 33  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 28–33 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz prípadov očakávame zlepšenie stavu po vysadení prípravku. Pre klinickú prax FDAnavrhla klasifikáciu typov DILI (tab. 4) (19). Najrozšírenejšiametóda hodnotenia kauzality je „Roussel Uclaf Causality Method“ (RUCAM) z roku 1993, inovovaná v roku 2016 (19). Predstavuje štandardizovanú skórovaciu metódu, využiteľnú najmä v klinických štúdiách, ktorá je časovo náročnejšia na použitie v rutinnej praxi. Použitie on‑line kakulátora uľahčuje výpočet skóre (http://farmacologiaclinica.info/scales/CIOMS‑RUCAM/) . Terapia Skoré rozpoznanie DILI a promptné vysadenie produktu/lieku je rozhodujúce pre minimalizáciu poškodenia a progresie stavu. Súčasná liečba DILI je podporná a symptomatická (napr. pruritus) (27). Doplnená všeobecnými podpornými opatreniami – diéta, hepatiká, pokoj na lôžku, pri ťažkom priebehu hospitalizácia s monitoringom klinického stavu a laboratórnych ukazovateľov. Zaužívané hepatiká (silymarín, kyselina ursodeoxycholová, fosfatidylcholín, S‑adenozylmetionín a pod.) majú cytoprotektívne, antifibrotické, protizápalové, antioxidačné a anticho‑ lestatické účinky, avšak ich pôsobenie či priaznivý vplyv na prognózu nie je podporený súčasne dostupnými klinickými štúdiami. Z podávania kyseliny ursodeoxycholovej by mali profitovať pacienti s cholestatickou hepatitídou s eleváciou transamináz, u ktorých nedošlo k rýchlemu zlepšeniu biochemických ukazovateľov po vysadení preparátu. I keď ide o off‑label indikáciu, EASL odporúčania pre cholestatické choroby pečene dokladujú zlepšenie u 2/3 pacientov s DILI po liečbe (29). Kontroverznou možnosťou liečby je podávanie kortikosteroidov. Ich prínos pri bežnom DILI sa nedokázal a ich podanie je spojené s rizi‑ kom výskytu nežiaducich účinkov (28). Pozitívny efekt môžu mať len v prípade DILI s klinickými symptómami hypersenzitivity (vrátane ex‑ trahepatálnych prejavov). Symptomatická liečba pruritu (cholestyramín, kyselina ursodeoxycholová, antihistaminiká) majú zväčša len mierny efekt. Fulminantné zlyhanie pečene sa lieči rovnako ako zlyhanie pe‑ čene inej etiológie. V najťažších prípadoch je indikovaná transplantácia pečene (Clichy kritériá alebo King’s College kritériá). Je tiež potrebné vyhnúť sa reexpozícii inkriminovaného prípravku. Záver Lekári prvého kontaktu by mali mať dostatočné informácie o mož‑ ných prejavoch AAS toxicity. Dôležité je dokázať zavčasu rozpoznať preja‑ vy užívania AAS, ako je enormný nárast svalovej hmoty, gynekomastia, ťažko liečiteľné akné na chrbte, strie, skoré známky maskulínnej alopécie, hypertenzia, zvýšenie hepatálnych enzýmov, bilirubínu, zmeny hladiny cholesterolu, narastajúca agresivita a emočná labilita. Morálnou povin‑ nosťou každého zdravotníka je dôsledná prevencia užívania, zisťovanie, dokumentácia a hlásenie každého zisteného prípadu Štátnemu ústavu pre kontrolu liečiv. Bez kontroly týchto dostupných látok hrozí neobmedzený prístup k prípravkom. Nebezpečná je tzv. self‑medikácia, prekračovanie dávok, zatajovanie užívania. Závislosť môže vzniknúť už po niekoľkých mesiacoch užívania. Mnoho abuzérov používajúcich injekčné formy AAS sa vystavuje riziku parenterálne prenášaných infekcií (HIV, hepatitída B a C). Chýba regulácia či kontrola zloženia a štandardizácia účinných látok. World Anti‑Doping Agency (WADA) založená v roku 1999 ako medzinárodná nezávislá agentúra zakazuje akýkoľvek AAS alebo príbuznú zložku. DEA (Drug Enforcement Administration) nepretržite zahŕňa nové látky do zoznamu, avšak neustále sa vyvýjajú nové preparáty. Môžeme konšta‑ tovať, že žiadne „bezpečné užívanie“ anabolických steroidov neexistuje. V roku 1993 pristúpila Slovenská republika k Dohovoru proti dopingu Rady Európy, podľa ktorého samedzi dopingové skupiny zaraďujú aj anabolické steroidy. V roku 1994 bolo podávanie anabolických látok mládeži na iný ako liečebný účel kvalifikované Trestným zákonom ako trestný čin. I keď v dostupnej literatúre sme nezaznamenali prípad transplantácie pečene v súvislosti s AAS DILI, AAS sú jednoznačne asociované s možnosťou vývoja TAFLD a iných život ohrozujúcich komplikácií (neoplázie, peliosis hepatis) s rizikom fatálnej ruptúry a hemoperitonea, ako i rizikom vzniku závislosti či renálneho zlyhania. Úlohou lekárov je zodpovedný prístup v prevencii, osvete, monitorovaní a hlásení všetkých zistených prípadov AAS–DILI. Zavedenie národného klinického registra hepatotoxicity by na‑ pomohlo k presnejšej evidencii všetkých prípadov AAS DILI, k zjednoteniu a optimalizácii postupov v liečbe i k implementácii ďalších preventívnych systémových opatrení. LITERATÚRA 1. Navarro V, Khan I, Bjornsson E. Liver Injury from Herbal and Dietary Supplements. He‑ patology 2017; 65: 363–373. 2. Navarro VJ, Barnhart H, Bonkovsky H et al. Liver Injury from Herbal and Dietary Supple‑ ments in the US Drug Induced Liver Injury Network. Hepatology 2014; 60: 1399–1408. 3. Kolibáš E Anabolické steroidy - psychiatrická problematika ich zneužívania. Alkohol Drog Záv (Protialkohol Obz) 2004; 4-5: 217–235. 4. Rahnema CD, Crosnoe LE, Kimed H. Designer steroids over the counter supplements and their androgenic component: review of an increasing problem. Andrology 2015; 3: 150–155. 5. Maravelias C, Dona A, Stefanidou M et al. Adverse effects of anabolic steroids in athle‑ tes. A constant threat. Toxicol Lett 2005; 158: 167–175. 6. Barceloux DG, Palmer RB Anabolic‑androgenic steroids. Dis Mon 2013; 59: 226–248. 7. Kanayama G, Hudson JI, Pope jr. HG Illicit anabolic androgenic steroid use. Horm Be‑ hav 2010; 58: 111–121. 8. Shahidi NT. A review of the chemistry, biological action, and clinical applications of anabolic‑androgenic steroids. Clin Ther 2001; 23: 1355–1390. 9. Szántová M Hepatotoxicita indukovaná herbálnou medicínou a dietetickými doplnka‑ mi. Interná med 2017; 17: 473–479. 10. Caliz IM, Cortes MG, Jimenez AG. Herbal and Dietary Supplement‑Induced Liver Inju‑ ries in the Spanish DILI Registry. Clinic Gastroent and Hep 2018; 16: 1495–1502. 11. Nieschlag E, Vorona E. Doping with anabolic androgenic steroids (AAS): adverse effects on nonreproductive organs and functions. Rev Endocr Metab Disord 2015; 16: 199–211. 12. Kabíček P. Zneužívaní anabolických steroidu u dospívajícich v medzinárodním kon‑ textu. Vox pediatriae 2005; 5: 14–15. 13. Eaton DK et al. Youth risk behavior surveillance - United States, 2007. Mortality and Morbidity Weekly Report. Surveillance Summaries 2008; 57: 1–131. 14. Eisenberg ME, Wall M, Neumark‑Sztainer D. Muscle‑Enhancing Behaviors Among Ado‑ lescent Girls and Boys. Pediatrics 2012; 130: 1019-1036. 15. Šimurka P, Zavrel M. Anabolické steroidy a mládež. Pediatr pro Praxi 2008; 9: 294–297. 16. Snyder PJ. Androgens. In: Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG (eds.). Goodman and Gil‑ man’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. New York: McGraw Hill 2001; 1635–1648. 17. Pope jr. HG, Wood RI, Rogol A et al. Adverse health consequences of performance­ ‑enhancing drugs: an endocrine society scientific statement. Endocr Rev 2014; 35: 341–375. 18. Andrade RJ, Lucena MI, Fernandez MC et al. Drug‑induced liver injury: an analysis of 461 incidences submitted to the Spanish registry over 10-years period. Gastroenterolo‑ gy 2005; 129: 512–521. 19. Szántová M, Sedlačko J, Jakabovičová M. Lieková a herbálna hepatotoxicita: Prehľad klinických klasifikácií. Vnitr lek 2018; 64: 384–393. 20. Robles DM, Gonzalez JA, Medina CI. Distinct phenotype of hepatotoxicity associated with illicit use of anabolic androgenic steroids. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 116–125. 21. Modlinski R, Fields KB. The effect of anabolic steroids on the gastrointestinal system, kidneys, and adrenal glands. Curr Sports Med Rep 2006; 5: 104–109. Další literatura u autorky a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz