Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sarkopenická obezita – aktuální přehled problematiky | 41  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 39–43 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pozornost její diagnostice a možnostem prevence či terapie. Přehledný souhrn zvýšených rizik uvádí tabulka 1. Patofyziologie Ve svém přehledovém článku Kalinkovich a Livshits podrobně popisují na molekulární úrovni patofyziologické děje, které napomáhají vzniku sarkopenické obezity (16). Klíčovýmmechanismem je zánětlivá aktivita zmnožené tukové tkáně. U zdravých (neobézních) jedinců je tuková tkáň osídlena makrofágy typu M2, buňkami Th2 (T‑helper cells), Tregs (T‑regulatory cells), iNKT (invariant natural killer T cells) a eozinofily, které produkují protizánětlivé cytokiny (interleukiny IL4, IL10, IL13, IL33). Adipocyty secernují adipokiny (adiponektin a irisin) a některé BMPs (bone morphogenic proteins), které všechny udržují tukovou a svalovou tkáň ve zdravém nezánětlivém stavu. Tukovou tkání mediovaný IGFII/IGFBP5 (insulin growth factor II (IGF‑II) a jeho binding protein-5) stimuluje proliferaci a diferenciaci myoblastů. Následně kosterní svalové buňky produkují myokiny (irisin, IL15, follistatin, fibroblastový růstový faktor 21 (FGF-21), BDNF – brain­ ‑derived neurotrophic factor a GDNF – glial cell line‑derived neurotro‑ phic factor), které zpětnovazebně tlumí inflamaci tukové tkáně. Tento funkční systém pak chrání organismus před vznikem sarkopenie (16). U obezity dochází k hypertrofii, hyperplazii a zánětlivé aktivaci tukové tkáně, což vede k akumulaci M2 makrofágů, jakož i lymfocytů Th1, Th17 a Th22 a žírných buněk (mastocytů), které produkují pro‑ zánětlivé cytokiny (interferon γ, tumor nekrotizující faktor α, IL1, IL6, IL7, IL8, IL17, IL22). Na rekruci makrofágů (a jiných imunitních buněk) v tukové tkáni se podílí i další buňky imunitního systému – CD8+ T buňky, B buňky, dendritické buňky obsahující granule perforinu a s mukózou‑asociované invariantní T buňky, které tvoří nejrůzněj‑ ší prozánětlivé chemokiny (CCL2, CCL5, CXCL12, CXCL8, CXCL10). Tuková tkáň navíc přímo tvoří prozánětlivé adipokiny (leptin, CRP, osteopontin, chemerin, resistin, PEDF – pigment epithelium‑derived factor, myostatin). Toto prostředí je pak zdrojem SASP (senescence­ ‑associated secretory phenotype), který indukuje a exacerbuje osla‑ bení svalové masy a síly, ektopickou akumulaci tuku v kosterním svalu, která pak tvoří všechny tyto prozánětlivé působky a pozitivní zpětnou vazbou působí na původní tukovou tkáň, čímž se uzavírá circuluc vitiosus. Výsledkem je inzulinová rezistence, lipotoxicita, zhoršení inflamace tukové tkáně, rozvoj a zhoršení sarkopenické obezity (16). Infiltrace svalů tukovou tkání má za následek, že objem svalů ne‑ odpovídá jejich síle (7). Diagnostika Steffl et al zkoumali vztah složení těla (poměr svalů a tuku pomocí bioimpedanční metody) u 730 dětí od 4 do 14 let, relativní svalové síly (měřené pomocí jednoduchého a finančně nenáročného handgrip dynamometru, který měří sílu stisku ruky) a BMI k výši rizika přítomnosti sarkopenické obezity. Výsledky jejich studie ukazují, že poměr grip­ ‑to‑BMI dobře koreluje s přítomností sarkopenické obezity u dětí (17). Mnoho studií kvantifikuje relativní svalovou masu za pomoci matematických výpočtů z dat získaných měřením DEXA (dual X ray absorptiometry) a bioelektrické impedance (18). Z těchto měření lze určit jak objem tukové, tak netukové tkáně, na druhé straně nepopisují morfologii. K určení jak objemu, tak morfologie svalové a tukové tkáně lze použít výpočetní tomografii (CT) nebo magnetickou rezonanci (MR). Yang et al dokázali pozitivní korelaci ve stanovení svalové a tukové hmoty pomocí magnetické rezonance při srovnání objemu z celé střední třetiny stehna (cross‑sectional areas) a objemu jenom z jediného řezu (single section) v polovině stehna. Tyto výsledky dobře korelovaly se základní diagnózou obezity, sarkopenie, sarkopenické obezity nebo zdravých kontrol. Vyšetření pouze jednoho MR řezu v polovině stehna při stanovení objemu svalové a tukové tkáně signifikantně zkracuje dobu vyšetření, dobu měření a výpočtu a snižuje cenu vyšetření (19). Další cestou je potvrzení kandidátních molekul, které by sloužily jako markry sarkopenické obezity z periferní krve. Bano et al se zabývají studiem zánětlivých markerů stimulujících katabolismus proteinů a vznik sarko‑ penie. Metaanalýza na celkovém vzorku 11249 osob (3072 se sarkopenií a 8177 bez) ukázala, že pacienti se sarkopenií mají oproti kontrolní skupině signifikantně zvýšené hladiny CRP, neliší se však v hladinách Interleukinu 6 a TNF (20). AGE/RAGE systém (advanced glycation end products a jeho receptor) je zapojený do procesu aktivace nuclear factor κB a dalších cest vedoucích k aktivaci transkripce prozánětlivých faktorů, zvyšujících oxidativní stres, což pozorujeme u vzniku sarkopenie. AGE se s narůstajícímvěkemukládají v různých částech lidského těla. Solubilní receptor pro AGE (sRAGE) se uka‑ zuje jako protektivní proti vzniku různých nemocí (mezi nimi i sarkopenie), neutralizující účinky AGE. Kim et al popsali na 390 nediabetických korej‑ ských pacientech signifikantní snížení sérových hladin sRAGE u pacientů s úbytkem svalové hmoty oproti pacientům bez sarkopenie. Hladiny cir‑ kulujících sRAGEmolekul mohou tedy sloužit jako nezávislý rizikový faktor pro přítomnost úbytku svalové hmoty u pacientů (21). Možnosti léčby Cílem léčby je zvýšení svalové síly a snížení objemu tukové tkáně. V moderní medicíně nám pomáhá resetovat organismus a přenastavit ho na novou endokrinní hladinu bariatricko‑metabolická chirurgie (ruká‑ vová resekce žaludku, gastrický bypass a jiné). Ta však musí být doplněna komplexní předoperační a pooperační péčí o pacienta (psychologická podpora, nutriční poradenství, cvičení, režimová opatření a jiné). Dieli‑Conwright et al popisují ve své randomizované studii efekt aerobního a rezistentního cvičení u 100 přeživších pacientů s karcino‑ mem prsu na zlepšení tzv. z‑skóre u jejich metabolického syndromu, nárůst svalové hmoty, snížení BMI a snížení cirkulujících biomarkrů (včetně inzulinu, leptinu a adiponektinu). Z‑skóre počítají z těchto proměnných: HDL‑cholesterol (HDL), triacylglyceroly (TAG), glykemie (GLUK), obvodu pasu, systolického a diastolického krevního tlaku (STK a DTK) (22): ((50 – HDL)/5,5) + ((TAG – 15)/25,5) + ((GLUK – 100)/15,9) + ((obvod pasu – 88)/8,8) + ((STK – 130)/11,4) + ((DTK – 85)/10,8) Park et al testovali hypotézu vlivu 24týdenního kombinovaného cvičení na redukci poměrů intima media (cIMT – carotid intima‑media thickness) u karotid u žen trpících sarkopenickou obezitou. Ve své studii dokázali, že 24týdenní kombinované cvičení efektivně snižuje cIMT a zvyšuje rychlost toku krve v karotidách a zlepšuje smykové napětí