Vnitřní lékařství 1/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE K čemu lze využít výsledek vyšetření koncentrace celkového cholesterolu? 50 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 49–51 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Metabolismus lipoproteinů v krvi Vstupní branou do organismu pro cholesterol jsou enterocyty, které syntetizují chylomikra (CL). Ta obsahují velmi výraznou převahu TG nad cholesterolem. V krevních kapilárách tukové a svalové tkáně je z nich odštěpena většina TG a zbytky chylomiker, neboli CL remnanta, nesoucích převahu cholesterolu nad TG, jsou vychytány v hepatocy‑ tech. V hepatocytech jsou syntetizovány LP o velmi nízké hustotě (VLDL), které obsahují (podobně jako CL) výrazně více TG než cholesterolu. V kapilárách především tukové a svalové tkáně je z nich odštěpena velká část TG a vznikají z nich LP o střední hustotě (IDL), ve kterých je molární poměr mezi TG a cholesterolem přibližně 1 : 1. IDL jsou poté buď vychytány v hepatocytech, nebo jsou z nich účinkem jaterní lipázy odštěpeny další TG a vznikají z nich LP o nízké hustotě (LDL), nesoucí prakticky výlučně cholesterol a jen zanedbatelné množství TG. LP o vysoké hustotě (HDL) mají původ především v hepatocytech a po akvizici cholesterolu z periferních tkání a z ostatních krevních LP jsou vychytány v hepatocytech (2). Základní pojmy, související se stanovením koncentrace cholesterolu Z hlediska fyziologie je zavádějící hovořit o více typech choles‑ terolu, jako je LDL‑cholesterol (LDL‑CH) nebo HDL‑cholesterol (HDL­ ‑CH): jde o stále tutéž molekulu cholesterolu, která může být nesena v průběhu času postupně v CL, VLDL, IDL, LDL a HDL a která je navíc průběžně přenášena v krevním řečišti i navzájem mezi jednotlivými typy LP. „LDL‑CH“ je z hlediska formálního cholesterolem, který je právě v okamžiku odběru krve nesen v částicích LDL; „HDL‑CH“ je choles‑ terol, nesený v momentě odběru krve v částicích HDL. Současně je v krvi vždy přítomen „VLDL‑cholesterol“ (VLDL‑CH), nesený v částicích VLDL. Přítomen může být dále „IDL‑cholesterol“ (IDL‑CH) v částicích IDL a poměrně často je přítomen také „CL‑cholesterol“ (CL‑CH) nesený v CL nebo jejich remnantech. Protože jsou ale formulace „LDL‑cholesterol“ a „HDL‑cholesterol“ v klinické praxi zažité pojmy, budou tak používány i tomto textu. Zastoupení cholesterolu v lipoproteinových frakcích v krvi V krvi jsou přítomny ve významném množství vždy nejméně tři třídy LP současně: VLDL, LDL a HDL. Je‑li odběr krve proveden po 10–12 hodinách lačnění a není‑li přítomna žádná porucha metabolismu lipidů, bývá množství IDL a CL v krvi zanedbatelné. Za této fyziologické situace je v krvi neseno asi 60–70 % cholesterolu v LDL, zbytek pak ve VLDL a HDL. Koncentrace T‑CH za této fyziologické situace koreluje velmi dobře s koncentrací LDL‑CH (1). A protože v krvi jsou přítomny současně vždy VLDL, platí že: celkový cholesterol = VLDL‑CH + LDL‑CH + HDL‑CH (3). Koncentrace T‑CH proto nikdy nemůže být pouhým součtem koncentrace LDL‑CH a HDL‑CH, jak často předpokládá laická veřejnost. Výše uvedené vztahy ale neplatí u pacientů s některými typy dysli‑ poproteinemií a/nebo pokud není proveden odběr krve po standardní době lačnění. Je‑li sérum chylózní (a je vysoká koncentrace TG), bývá množství částic CL a jejich remnant v krvi velmi významně zvýše‑ no a množství CL‑CH může významně převyšovat množství LDL‑CH. Nebude proto spolu korelovat koncentrace T‑CH a koncentrace LDL‑CH, ani nebude platit, že T‑CH = VLDL‑CH + LDL‑CH + HDL‑CH, protože je nutné přičíst ještě CL‑CH. A protože CL nemají aterogenní potenciál, ne‑ mívá v tomto případě ani velmi vysoká hladina T‑CH výpovědní hodnotu o riziku aterosklerotických kardiovaskulárních onemocnění (ASKVO). U osob se zvýšenými TG ale bývá častěji velmi významná část (někdy i většina) cholesterolu nesena ve VLDL (velmi vzácně v IDL u tzv. dysbeta‑ lipoproteinemie), takže ani v tomto případě nebude koncentrace LDL‑CH korelovat s koncentrací T‑CH. Vysoká hladina T‑C v tomto případě může (ale nemusí) mít výpovědní hodnotu o riziku ASKVO (viz dále). Interpretace výsledku měření celkového cholesterolu Z výše uvedeného je zřejmé, že pro správné zhodnocení významu výsledku koncentrace T‑CH je vždy nutné znát přinejmenším 2 další informace: jaká je hladina TG, a jaký je vzhled séra (plazmy). Zvýšená hladina TG přináší informaci o tom, že v krvi je zvýšené množství LP nesoucích nejen TG (většinou jde o VLDL, nebo CL), ale také cholesterol, přičemž významná část cholesterolu může být nesena v jiných LP, než jsou LDL. Nejčastější varianty se zvýšenou hladinou T‑CH jsou následující: a) Je‑li sérum chylosní a TG velmi vysoké (nad 9–10 mmol/l) , je velmi pravděpodobné, že příčinou je vysoké množství CL. Tento fenotyp ale může být ale způsoben i tím, že hepatocyty vytváří velmi velké a atypické částice VLDL, které se podobají CL a mají i podobné vlastnosti. Typicky je to např. při abúzu alkoholu, resp. alkoholovém excesu, nebo při závažné dekompenzaci diabetu. Velmi vzácně může jít o geneticky dané onemocnění s neschopností lipolýzy CL a VLDL v kapilárách periferních tkání. Ve všech těchto případech je většina cholesterolu v krvi nesena v LP, které nemají aterogenní potenciál a ani velmi vysoká hladina T‑CH nemá výpovědní hodnotu o riziku ASKVO. Koncentrace LDL‑CH zde nebývá významně zvýšena a pa‑ cienti s tímto typem dyslipidemie jsou ohroženi především akutní pankreatitidou (4). b) Pokud je koncentrace TG zvýšena v rozmezí 1,8–9,0 mmol/l (sérummůže někdy být zkalené), bývá to způsobeno obvykle zvýšeným množstvím částic VLDL, které nesou významné množství cholesterolu, které se ale svoji velikostí, složením a vlastnostmi nemusí zásadně lišit od fyziologických VLDL. Menší částice VLDL mohou pronikat do cévního en‑ dotelu a potencovat rozvoj aterosklerózy, i když výrazněméně, než částice LDL. Zvýšená koncentrace T‑CH u těchto pacientů sice nemusí korelovat s LDL‑CH, ale přináší většinou informaci o zvýšeném riziku ASKVO (5). c) Pokud je koncentrace TG fyziologická (do 1,7 mmol/l) , zna‑ mená to, že TG jsou v krvi neseny pouze v částicích VLDL, které mají fyziologickou velikost i složení a je jich fyziologické množství. V tomto případě je většina krevního cholesterolu nesena v LDL a zvýšená hla‑ dina T‑CH proto velmi dobře koreluje s LDL‑CH. Hladina T‑CH v tomto případě má prakticky stejnou výpovědní hodnotu stran rizika ASKVO jako koncentrace LDL‑CH. d) U osob s velmi vysokou hladinou HDL‑CH (nad asi 2,0– 2,5 mmol/l) je vhodné při interpretaci výsledku T‑CH vzít v úvahu, že významná část cholesterolu v krvi je nesena v částicích HDL. Ty nemusí, ale