Vnitřní lékařství 1/2020

VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 54 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 52–59 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 2. Tabulka SCORE přepočtená na vaskulární věk < 3% 2 % 5–9 % 10–14 % 180 76 78 80 81 83 160 72 73 75 77 79 140 68 69 71 72 74 120 64 65 67 68 70 180 70 72 73 75 77 160 66 67 69 71 72 140 62 64 65 67 68 120 59 60 61 63 65 180 64 65 67 68 70 160 60 62 63 64 66 140 57 58 60 61 62 120 54 55 56 58 59 180 58 59 60 62 63 160 55 56 57 58 60 140 52 53 54 55 57 120 49 50 51 52 54 180 46 47 48 49 50 160 43 44 45 46 47 140 41 42 43 44 45 120 39 40 41 42 43 4 5 6 7 8 Smoker woman 65 85 26 30 30 33 80 81 83 85 87 75 76 78 80 82 70 72 74 76 78 60 78 79 81 83 85 73 75 76 78 80 69 70 72 74 76 65 66 68 70 71 55 71 72 74 76 78 67 68 70 71 73 63 64 66 67 69 59 61 62 64 65 50 64 65 67 68 70 60 61 63 64 66 57 58 59 61 62 54 55 56 58 59 40 50 51 52 53 55 47 48 49 51 52 45 46 47 48 49 43 44 45 46 47 Age Smoker man 65 92 96 99 103 107 180 85 88 91 95 99 160 78 81 84 88 91 140 72 75 78 81 85 120 60 85 88 91 95 98 180 78 81 84 87 91 160 72 75 78 81 84 140 67 69 72 75 78 120 55 77 80 83 86 90 180 71 74 77 80 83 160 66 68 71 74 77 140 61 63 66 68 71 120 50 69 72 75 78 81 180 64 66 69 72 75 160 59 62 64 67 70 140 55 57 60 62 65 120 40 54 56 58 61 63 180 50 52 54 56 59 160 47 49 50 52 55 140 44 45 47 49 51 120 4 5 6 7 8 Age Non-smoker men 180 80 83 86 89 93 160 74 76 79 82 86 140 68 70 73 76 79 120 63 65 68 70 73 180 73 76 79 82 85 160 68 70 73 76 79 140 63 65 67 70 73 120 58 60 62 65 68 180 67 69 72 75 78 160 62 64 67 69 72 140 57 59 62 64 67 120 53 55 57 59 62 180 60 62 65 67 70 160 56 58 60 63 65 140 52 54 56 58 61 120 48 50 52 54 56 180 47 49 51 53 55 160 44 46 47 49 51 140 41 43 44 46 48 120 39 40 42 43 45 4 5 6 7 8 SBP mmHg SBP mmHg Years Cholesterol mmol/l mmHg 3% 3–4 % ≥ 15 % Nová doporučení se také vrací k limitaci využitelnosti systému SCORE pro komunikaci rizika u mladších osob. Připomínají delší dobu známý koncept vaskulárního věku. Ten lze odečíst z tabulky SCORE. Nejprve stanovíme riziko vyšetřované osoby podle SCORE a pak vyhledáme stejně rizikového jedince s optimální konstelací rizikových fak- torů ve vyšší věkové kategorii. Kromě tohoto systému existují i tabulky, které přímo uvádějí vaskulární věk (Obr. 2). Koncept vaskulárního věku může být velmi praktickou pomůckou při komunikaci o KV riziku a nutnosti intervence s mladšími pacienty, jimž zjištění, že jejich SCORE riziko je nízké, může falešně poskytnout důvod pro setrvání u nezdravého životního stylu, případně k odmítání farmakoterapie. KVO NEBO ASKVO? Jde o zdánlivě minimální změnu, ale má zásadní význam. Jednoznačně tak vymezuje skupinu chorob, které souvisí s a jsou podmíněna atero‑ sklerózou. A s ohledem na fakt, že dodávka cholesterolu zprostředkovaná aterogenními lipoproteiny nadále představuje zásadní podmínku pro vznik a rozvoj aterosklerózy, jednoznačné vymezení podskupiny oběhových chorob, které jsou s ní příčinně spojeny, zjednodušuje formulaci jednotlivých tvrzení a zpřesňuje je (3). Přesnější definice také limituje opakované argumenty, že některé choroby oběhu intervencí dyslipidemie ovlivnit nelze, což „cholesteroloví skeptici“ občas používají jako důkaz nesprávnosti cholesterolového principu. STANOVENÍ RIZIKA Nová doporučení přinesla mírnou inovaci tabulek SCORE. Nadále pro výpočet rizika používáme známou sadu základních rizikových faktorů, ale koncentrace celkového cholesterolu v aktualizované verzi dosahuje „pouze“ 7 mmol/l, tedy o jeden milimol méně, než jsme byli zvyklí dosud. Důvodem je, že hladina LDL‑C 8 mmol/l musí vést k podezření na možnost familiární hypercholesterolemie (FH), jejíž přítomnost automaticky staví pacienta do kategorie vysokého nebo velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Navíc tato změna může být další možností, jak připo‑ menout možnost FH při příležitostech stanovení KV rizika v praxi. Připomeňme, že každá taková příležitost k časnému stanovení diagnózy FH je vítaná, neboť časnou diagnózou a léčbou můžeme předejít manifestaci aterotrombotických příhod a KV úmrtí v této populaci (4). Druhou podstatnou změnou při stanovení rizika úmrtí z KV příčiny pomocí modelu SCORE představuje extenze tabulek do 70 let věku. Tu umožnila rekalibrace dat z modelu SCORE. Při pohledu na tabulku pro populace s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kterou máme používat i v Česku, se ale musíme zamyslet nad praktickým dopadem této změny. Jen velmi malé procento osob ve věku 65–70 let totiž má jiné než nejvyšší cévní riziko. Tuto změnu můžeme považovat za významnou zvláště pro země s nízkou mírou populačního kardiovaskulárního rizika (Obr. 1). Non-smoker women