Vnitřní lékařství 1/2020

VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 | 55  / Vnitř Lék 2020; 66(1): 52–59 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz RIZIKOVÉ KATEGORIE Nové doporučené postupy setrvaly u čtyř základních kategorií kardiovaskulárního rizika, které zavedla předchozí guidelines z roku 2016 (5). Přesněji však vymezují situace řadící pacienty do jednotlivých skupin. Do kategorie velmi vysokého rizika nově řadí pouze nemocné s ICHS dokumento‑ vanou pomocí zobrazovacích metod se stenózou minimálně dvou epikardiálních věnčitých tepen nad 50 % průsvitu. Tento požadavek vyplývá z pozorování rozdílné prognózy nemocných s různým stupněm koronárního postižení a toto „zpřísnění“ zobrazovacích kritérií tedy podporují data (6). Na druhou stranu, přítomnost aterosklerotického tepenného postižení jakéhokoli stupně (i bez hemodynamicky významného zúžení), lze považovat za důležitou informaci (spolu)určující riziko. Navíc, s ohledemna obtížnost kvantifikace zobrazovacích nálezů, se tento nově postulovaný požadavek jeví jako příliš omezující. Jistě by nebylo dobré, aby nález aterosklerotických změn se stenózami 30–40 % na více koronárních tepnách vedl k představě, že jde o nezávažný nález, který nezasluhuje maximální možnou intervenci. Doporučení tento přístup zmírňují ponecháním benevolentního přístupu k hodnocení aterosklerotických změn zjištěných při duplexním ultrazvukovém vyšetření periferních tepen. Podobně jako ve verzi guidelines z roku 2016 se za ekvivalent velmi vysokého rizika považuje nález významných aterosklerotických změn. Doporučení záměrně neurčují blíže, co má být považováno za významnou změnu, protože ta musí být vztažena k věku a dalším charakteristikám vyšetřova‑ ného. Přítomnost aterosklerotického plátu bez hemodynamické významnosti u 40letého pacienta představuje významnou změnu, tentýž nález ve věku 80 let bude mít zcela jiný význam pro prognózu nemocného i kategorizaci jeho rizika. Kromě známých čtyř kategorií rizika zavádějí guidelines ve své verzi 2019 také novinku: kategorii nejvyššího nebo extrémního rizika . Definují ji jako opakování aterotrombotické cévní příhody do dvou let od první události při již zavedené léčbě. U těchto pacientů doporučují autoři guidelines maximální intenzitu hypolipidemické terapie se snahou o dosažení velmi nízkých lipidových koncentrací. Tab. 1. Kategorie kardiovaskulárního rizika podle doporučení ESC/EAS 2019 Velmi vysoké riziko Vysoké riziko Střední riziko Nizké riziko Klinicky anebo zobrazovací meto‑ dou prokázané KV onemocnění aterosklerotické etiologie (ASKVO). ASKVO zahrnuje předchozí AKS (IM nebo nestab. AP), stabilní AP, koronární revaskularizace (PCI, CABG a jiné arteriální revasku‑ larizace), CMP a TIA a ICHDK. Za ASKVO jednoznačně prokázané zobrazovací metodou považuje‑ me nález nemoci více koronárních tepen se stenózou 2 velkých epi‑ kardiálních tepen > 50 %), nebo významné AS změny karotid de‑ tekované ultrazvukově Významné zvýšení izolovaného rizikového faktoru, zejména TC >8 mmol/l, LDL‑C > 4,9 mmol/l nebo TK ≥180/110 mm Hg Mladí pacienti (s DM 1. typu do 35let věku; DM 2. typu do 50 let věku) s trváním diabetu < 10 let, bez dalších rizikových faktorů Vypočtené riziko fatální KV přího‑ dy pomocí SCORE < 1% DM s orgánovým postižením, anebo přítomnost nejméně 3 vel‑ kých RF. Časně vzniklý DM 1. typu s dobou trvání > 20 let Pacienti s FH bez dalších velkých rizikových faktorů Vypočtené riziko fatální KV pří‑ hody pomocí SCORE ≥ 1 % a < 5 CKD 4. a 5. stupně (eGFR <30 ml/ min/1,73 m 2 ) Pacienti s DMbez orgánového po‑ škození, s dobou trvání DM≥10 let nebo s dalším rizikovým faktorem Vypočtené riziko fatální KV přího‑ dy pomocí SCORE ≥ 10% CKD 2. a 3. stupně (eGFR 30–59 l/ min/1,73 m 2 ) FH s ASKVO nebo alespoň jed‑ ním dalším velkým rizikovým faktorem Vypočtené riziko fatální KV přího‑ dy pomocí SCORE ≥ 5 % a < 10% ASKVO – aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění; AKS – akutní koronární syndrom; TK – krevní tlak; CABG – coronary artery bypass graft (aortokoronární bypass); CKD – chronic kidney disease (chronické onemocnění ledvin); CT – počítačová tomografie; KVO – kardiovaskulární onemocnění; DM– diabetes mellitus; eGFR – estimated glomerular filtration rate (odhadovaná g lomerulární filtrace); FH – familiární hypercholesterolemie; LDL‑C – low‑density lipoprotein cholesterol; IM – infarkt myokardu; PCI – perkutánní koronární intervence; SCORE – Systematic Coronary Risk Estimation; TC – celkový cholesterol; TIA – tranzitorní ischemická ataka. Podle: Mach F, et al. Eur Heart J 2019. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455. Epub ahead of print.