Vnitřní lékařství 1/2020

VE ZKRATCE Několik poznámek ze čtení posledních doporučených postupů pro léčbu DLP verze 2019 56 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(1): 52–59 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz CÍLOVÉ HODNOTY Jako vždy nejvíce očekávanou, kritizovanou i diskutovanou částí lipidových doporučených postupů jsou cílové hodnoty stanovené pro koncentrace aterogenních lipidů. V aktuální verzi guidelines najdeme tři parametry s uváděnou cílovou hodnotou: tradiční LDL‑cholesterol zůstává primárním léčebným cílem, non‑HDL‑cholesterol a nově též koncentrace apolipoproteinu B. Posledně jmenovaný ukazatel představuje nejcitlivější marker rizika souvisejícího s plazmatickými lipidy a lipoproteiny, neboť jeho koncentrace dokumentuje celkovémnožství všech aterogenních lipoproteinů v séru. Doporučení poprvé uvádějí apoB jakomožnou alternativu LDL‑cholesterolu ve zdravotních systémech, které si stanovení koncentrace tohoto apoproteinu mohou ekonomicky dovolit (pozn. cena vyšetření účtovaná zdravotní pojišťovně v ČR je kolem 100 Kč). Navíc apoB je stanovováno dobře standardizovanými metodikami a, na rozdíl od LDL‑C, dobře predikuje riziko i u pacienta léčeného statinem. Nevýhodou může být kromě ceny také nutnost zavedení této novinky do klinické praxe včetně pečlivého vysvětlení významu apoB a způsobu jeho použití při terapeutických rozhodováních. Přehled cílových hodnot podle aktualizovaných doporučených postupů uvádí tabulka 2. Pohled na v tabulce 2 prezentovaná čísla nás ujistí, že trend snižování doporučených léčebných cílů pokračuje. Důležitou změnu představuje změna spojky v textu doporučení. Místo vminulosti doporučovaného dosažení cílové hodnoty podle rizikové kategorie nebo alespoň snížení LDL‑C o 50%, nelze‑li cíle dosáhnout, nová verze guidelines požaduje dosažení cílové hodnoty a současněminimálně 50% pokles hladin LDL‑C. Tento požadavek vychází ze známého faktu, že benefit z hypolipidemické intervence je vázaný na absolutní míru snížení LDL‑C. Obrazem tohoto pravidla je, že při srov‑ nání dvou pacientů, u nichž se podaří dosáhnout cílové koncentrace LDL‑C, mají větší benefit ti, kteří současněmají snížení LDL‑C o více než 50% (7). Obecně snížení cílových hodnot zdůvodňují výsledky recentních klinických studií, které doložily prohlubující se benefit při dalším pokle‑ su koncentrací aterogenních lipidů. Byly to především projekty s PSCK9 inhibitory umožňující dosažení velmi nízkých koncentrací LDL‑C, u nichž sledujeme další potvrzení LDL principu, čím níže, tím lépe. Ani při poklesu hladin LDL‑C pod 0, 5 mmol/l nepozorujeme zatím žádné nové nebo nečekané nežádoucí účinky léčby (8, 9). Tab. 2. Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů podle doporučení ESC/EAS 2019 Riziko Nízké Středně zvýšené Vysoké Velmi vysoké Extrémní LDL-C (mmol/l) <3,0 < 2, 6 a snížení o nejmé‑ ně 50 % hodnot před léčbou < 1, 8 a snížení o nejmé‑ ně 50 % hodnot před léčbou < 1, 4 a snížení o nejmé‑ ně 50 % hodnot před léčbou < 1, 0 Non- HDL-C (mmol/l) <3,8 < 3, 4 < 2, 6 < 2, 2 < 1, 8 apoB (g/l) – < 1, 0 < 0, 8 < 0, 65 < 0, 55 Obr. 3. Možnosti hypolipidemické farmakoterapie v roce 2020 Statiny Ezetimib Fibráty Omega-3 MK Nutra- ceutika PCSK9i Pryskyřice Nová léčba (bempedová k., lomitapid, volanesorse, anti sense Lp (a). pemafibrát) Lipoproteinová aferéza