Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Autoimunitní hepatitida | 13  / Vnitř Lék 2020; 66(E-1): 11–18 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz doprovázejícím interface hepatitidu může být poškození žlučových cest (22). Izolované postižení malých žlučovodů bez klinického syndromu cholestázy při negativitě antimitochondriálních protilátek (AMA) může však být rysem AMA negativní primární biliární cholangoitidy (PBC) (23). Destruktivní cholangoitida ve spojení s AMA, ale i dalšími rysy AIH jsou podkladem překryvného syndromu AIH/PBC (24). Duktopenie, portální fibróza a portální edém jsou zase typickým nálezem překryvného syndromu AIH a primární sklerotizující cholangoitidy (AIH/PSC) (25). Překryvné syndromy Dvě základní varianty překryvného syndromu byly zmíněny v před- chozím odstavci, AIH/PBC a AIH/PSC. Pacienti s AIH však mohou mít i cholestatický syndrom při absenci znaků PBC i PSC. U těchto osob může jít o překryv AIH s AMA negativní PBC nebo tzv. PSC s postižením malých vývodů (small duct PSC) (24, 26). Překryvné syndromy jsou popisovány u asi 10% pacientů s AIH (24). Nejdůležitějším důsledkem existence překryvných syndromů je variabilní odpověď na imunosup- resivní terapii. U pacientů s cholestázou je doporučována kombinace imunosupresivní léčby s ursodeoxycholovou kyselinou (27). Za „zlatý standard“ při snaze o diagnózu překryvných syndromů je považován expertní názor a histologické vyšetření (28). Diagnóza Jedním z typických znaků AIH je pozitivní průkaz několika typů autoprotilátek. Jedná se o autoprotilátky většinou orgánově nespeci- fické, které se často vyskytují i u jiných onemocnění, než je AIH. Jejich pozitivní průkaz přitom není nezbytnou podmínkou stanovení diagnózy AIH. Senzitivita a specificita jejich průkazu je proto u jednotlivých typů velmi rozdílná a s touto limitací je proto třeba počítat zejména u nejed- noznačně vyjádřených případů. Základní metodikou stanovení jejich přítomnosti v séru vyšetřované osoby je nepřímá imunofluorescence. U většiny autoprotilátek je však dnes již známa cílová struktura a její primární struktura, takže jsou často dostupné i metody ELISA a odvo- zené techniky. Obecně však platí, že detekce autoprotilátek (zejména atypických, viz dále) není ani technicky jednoduchá, ani standardizova- ná, ani levná, a proto nemusí být celé jejich spektrum běžně dostupné. Sérologické markery Standardní autoprotilátky Do skupiny tzv. standardních autoprotilátek řadíme antinukleární protilátky (ANA), protilátky proti hladkému svalu (SMA) a protilátky proti jaterním a ledvinnýmmikrozomům typu 1 (LKM-1). Tyto protilátky charakterizují většinu případů AIH. Jejich vyšetření by proto mělo být standardní součástí vyšetření osoby se suspekcí na AIH. ANA a SMA jsou obvykle prokazatelné při absenci LKM-1 a obráceně, což umož- nilo odlišení dvou typů AIH, AIH-1 a AIH-2 (29). Oba typy se klinicky liší věkovým složením postižených osob, genetickou predispozicí, ale nikoliv efektem imunosupresivní terapie (30, 31). Rozdělení AIH na tyto dva typy je v posledních letech opakovaně zpochybňováno, protože se nikdy nepodařilo prokázat významné laboratorní, histologické či genetické rozdíly, které by dělení odůvodnily (32). Antinukleární protilátky a protilátky proti hladkému svalu Antinukleární protilátky (ANA) a protilátky proti hladkému svalu (SMA) postrádají specificitu jak ve smyslu onemocnění, tak ve smyslu postižení orgánů. ANA lze prokázat až u 80% případů AIH, SMA u 63% případů AIH (33). ANA lze prokázat u 20–40% alkoholické choroby jater, u NAFLD, ale i u primární biliární cholangoitidy (PBC) či primární sklerotizující cholan- goitidy (PSC) (33). SMA lze u stejných onemocnění prokázat ve 3–16% případů. Pokud je jejich reaktivita prokazována izolovaně, je senzitivita ANA 32% a SMA 16% pro diagnózu AIH. Pokud je prokázána současná reaktivita ANA i SMA, je senzitivita 43% a specificita až 99% (33). ANA jsou považovány za nejvariabilnější marker v průběhu onemocnění (17). ANA jsou reaktivní proti mnoha jaderným komponentám, např. proti centromerám, ribonukleoproteinům, histonům, ribonukleoproteinům. 46% osob s ANA má reaktivitu vůči více než jediné komponentně (34). SMA jsou namířeny především proti vláknitému aktinu, pouze u 14% osob je popisována aktivita proti jiným strukturám než proti aktinu (34). Protilátky proti jaterním a ledvinným mikrozomům 1 Protilátky proti jaterním a ledvinným mikrozomům 1 (LKM-1) jsou prokazatelné u 3 % případů AIH v USA, u 14–38 % případů v Evropě (35). Lze je prokázat až u 10 % nemocných s chronickou HCV infekcí (32). Jejich cílovým epitopem je cytochrommonooxygenáza P450 2D6 (36). Jejich specificita je 99 %, pouze 2 % osob s ANA či SMA pozitivitou mají pozitivitu také LKM-1. Nestandardní autoprotilátky Nestandardní autoprotilátky představují skupinu sérologických markerů, které mohou podpořit diagnózu AIH u pacientů, u kterých standardní protilátky nejsou suficientní pro stanovení diagnózy (37, 38). Protilátky proti aktinu Protilátky proti aktinu jsou zamířeny proti vláknitému (F) aktinu a jsou prokazatelné až u 87% pacientů s AIH (37, 39). Tyto protilátky jsou prokazatelné i u řady jiných nejaterních autoimunitních onemocnění, jako je systémový lupus, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, celiakie, diabetes, autoimunitní tyreoiditida a Crohnova nemoc (37). Protilátky proti aktinu jsou podskupinou SMA, 85–100% SMA pozitivních osob s AIH mají tuto podskupin reaktivní (40). SMA i antiaktin protilátky jsou nepřímými markery laboratorní i histologické aktivity onemocnění (41). Většina antiaktin pozitivních osob má pozitivní SMA, ANA nebo LKM-1 protilátky (39). Někteří autoři prokazují vyšší jaterní mortalitu u osob s pozitivními protilátkami proti aktinu, avšak tyto korelace jsou závislé na použitém detekčním kitu (42, 47). Protilátky proti α -aktininu α-aktininy jsouproteiny, které se vážou na aktin. Existují ve 2 izoformách: v buňkách svalových a ostatních (44). Protilátky proti α-aktininu byly pro- kázána metodou ELISA u 42% pacientů s AIH ve srovnání s 13% pacientů s jinými jaterními nemocemi. Prokazatelné jsou ale i u 6%zdravých jedinců. Tyto protilátky jsou prokazatelné až u 2/3 pacientů s AIH s pozitivními protilátkami proti F aktinu a kombinace obou typů je pravděpodobně specifická pro AIH (45). Dvojitá reaktivita anti-F aktin a anti-α-aktinin má