Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Autoimunitní hepatitida 14 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-1): 11–18 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zřejmě prognostický význam. Pacienti s oběma typy protilátekmají vysoce aktivní onemocnění charakterizované akutnímzačátkem (45). Pacienti, kteří odpovídají na léčbu kortikosteroidy, mají nižší vstupní titry anti-α-aktininu než osoby, které relabují nebomají inkompletní odpověďna léčbu. Detekce anti-α-aktininu však není jednoduše dostupná. Protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu Protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu (anti-SLA) jsou prokazatelné u 7–22% pacientů s AIH, jejich výskyt je vysoce rozdílný u různých etnických skupin, nejvzácněji se vyskytují v Japonsku (46). Rozdíly výskytu souvisí pravděpodobně s výskyty různých HLA haplo- typů. Jejích pozitivita je asociována s HLA DRB*0301 a HLA A1-B8 (47). Anti-SLA jsou vysoce specifické pro AIH (99%) a mohou být jediným po- zitivním sérologickýmmarkerem až u 20% pacientů s AIH klasifikovaný- mi mylně jako kryptogenní chronická hepatitida (48). Jejich pozitivita je také asociována se závažnějším histologickým nálezem, delším trváním terapie do dosažení remise, vyšší frekvencí relapsů po skončení léčby a vyšší frekvencí transplantace jater a vyšší pravděpodobností úmrtí z jaterních příčin (49). Cílovou strukturou těchto protilátek je t-RNA – protein komplex, recentně označený jako SEPSECS (Sep (O-fosfoserin) tRNA:Sec (selenocystein) tRNA syntáza) (50, 51). Atypické perinukleární protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leukocytů Atypické perinukleární protilátky proti cytoplazmě neutrofilních leu­ kocytů (pANCA) jsou prokazatelné u 50–92% pacientů s AIH (52). Titry pANCA přitom nekorelují s aktivitou onemocnění. Nevyskytují se nikdy spolu s LKM-1, prokazatelné jsou naopak u jiných onemocnění (PSC, PBC, ulcerózní kolitida) (53). Cílovým epitopem je protein o hmotnosti 50 kDa vyskytující se na vnitřní straně obalu jádra označovaný jako ß-tubulin izotyp 5 (52). pANCA byly začleněny do výše zmíněných klasifikačních systémů a jejich průkaz může být opět jediným sérologickýmmarkerem AIH u osob do té doby mylně klasifikovaných jako kryptogenní chronická hepatitida. Pozitivita pANCA je asociována s jaterní cirhózou a relapsy po ukončení terapie kortikosteroidy (54). Prognostický význam pANCA u AIH však dosud nebyl dostatečně datově podpořen, a proto k těmto účelům nelze tyto protilátky použít. Protilátky proti asialoglykoproteinovému receptoru Protilátky proti asialoglykoproteinovému receptoru (anti-ASPGR) jsou prokazatelné u 67–88% pacientů s AIH (52). Vyskytují se i u akutní hepatitidy A či B, u alkoholické jaterní choroby, u chronické hepatitidy B (53). Tato jejich nízká specificita je základní limitací jejich použití. Na druhou stranu mohou být opět jediným pozitivním sérologickým markerem u osob s negativitou všech ostatních sérologických mar- kerů AIH (55). Anti-ASPGR mohou vymizet při imunosupresivní terapii a jejich vymizení koreluje s vymizením histologické aktivity (58). Osoby, u nichž anti-ASPGR přetrvávají i během imunosupresivní léčby, mají vyšší riziko relapsu onemocnění po ukončení léčby než osoby, u kterých anti-ASPGR během léčby vymizí (58). Nevýhodou a limitací použití anti-ASPGR jako klíčového vyšetření pro terapeutická rozhodování je jejich obtížná a nestandardizovaná detekce, v rutinní praxi je k tomuto účelu nelze použít (59). Protilátky proti jaternímu cytozolu typu 1 Protilátky proti jaternímu cytozolu typu 1 (anti-LC1) byly prvně popsány v roce 1988 a jsou prokazatelné u 24–32% pacientů s LKM- 1 pozitivitou (60). Odlišení imunoflurescence obou typů protilátek v jaterní tkáni bývá proto diagnostickým problémem. Typicky se jejich pozitivita objevuje u evropských pacientů mladších 20 let (61). Anti-LC1 mohou být jediným sérologickým markerem u osob séro- negativních pro všechny ostatní markery (62). U dětí jde až o 10% séronegativních případů. Jejich cílovou strukturou je cytozolový enzym formiminotransferáza-cyklodeamináza (63). Autoprotilátky tohoto typu jsou považovány za relativně specifický nález u LKM-1 pozitivní AIH, vyskytnout se mohou vzácně u SMA pozitivní AIH a u chronické HCV infekce (64). Jak bylo zmíněno, stanovení diagnózy AIH je jednoduché v ty- pických případech. Naopak u méně vyjádřených klinických případů jde většinou o složitý problém. Diagnostická kritéria pro jistou a prav- děpodobnou diagnózu AIH podle IAIHG z roku 1999 ukazuje tab. 1. Označení „jistá“ a „pravděpodobná“ AIH definuje míru spolehlivosti stanovení diagnózy AIH podle míry shody vyjmenovaných parame- trů. Diagnóza může být jednoduchá v typických a plně vyjádřených případech: chronická/akutní jaterní léze u mladé ženy doprovázená Tab. 1. Diagnostická kritéria pro AIH podle IAIHG 1999 Jistá AIH Pravděpodobná AIH Normální α1-antitrypsin fenotyp Parciální α1-antitrypsin deficience Normální sérová koncentrace ceruloplazminu Nediagnostická koncentrace ceruloplazminu Normální sérová koncentrace Fe a feritinu Nediagnostické změny koncentrací Fe a feritinu Absence aktivní virové infekce HAV, HBV, HCV Absence aktivní virové infekce HAV, HBV, HCV Denní příjem alkoholu < 25 g Denní příjem alkoholu < 50 g Absence recentního podání hepatotoxických léčiv Absence recentního podání hepatotoxických léčiv Dominantní AST/ALT elevace Dominantní AST/ALT elevace gamaglobuliny nebo IgG koncentrace > 1,5krát horní limit normy Hypergamaglobulinemie jakéhokoliv stupně ANA, SMA, Anti-LKM-1 > 1 : 80 u dospělých a > 1 : 20 u dětí ANA, SMA, Anti-LKM-1 > 1 : 40 u dospělých Negativní AMA Další autoprotilátky Jaterní histologie Jaterní histologie Střední až těžká interface hepatitida Absence postižení žlučovodů, granulomů a dalších změn obvyklých u jiných onemocnění Střední až těžká interface hepatitida Absence postižení žlučovodů, granulomů a dalších změn obvyklých u jiných onemocnění