Vnitřní lékařství 1/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Autoimunitní hepatitida 16 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-1): 11–18 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ƒ V roce 2008 byl publikován zjednodušený skórovací systémAIH (66). Systém hodnotí 4 klinické parametry v celkem 9 stupních. Původní kompletní systém z roku 1999 má vyšší senzitivitu pro AIH (100% vs. 95%), zatímco zjednodušený systémmá vyšší specificitu (90% vs. 73%) (67). Zjednodušený systém nehodnotí efekt imuno- supresivní léčby, čímž lze vysvětlit jeho nižší sensitivitu ve srovnání s původním kompletním systémem. Ze srovnání obou systémů také vyplynulo, že původní kompletní systém klasifikuje tzv. kryptogenní hepatitidu jako autoimunitní mnohem častěji než systém zjedno- dušený (95 % vs. 24 %), zjednodušený systém zase naopak častěji vylučuje AIH u pacientů, kteří mají jiné konkomitantní autoimunitní onemocnění (83% vs. 64%) (67). Oba skórovací systémy byly velmi extenzivně evaluovány po- mocí retrospektivních analýz mnoha kohort pacientů s diagnózou autoimunitního onemocnění stanovenou ve specializovaných cen- trech (67, 68). Problém všech těchto validací spočívá v tom, že šlo o analýzy retrospektivní, posuzování jednotlivých případů nebylo jednotné, nebylo vedeno podle jednotného protokolu. Bohužel dosud nebyla publikována velká, prospektivní, multicentrická studie, která by tyto limitace neměla. Z těchto důvodů je třeba všechny zmíněné skórovací systémy chápat pouze jako pomocný nástroj sloužící dobře pouze v rukou specialisty, který má znalost jejich limitací a v žádném případě systémy nenahrazují expertní úsudek (67). Nelze je použít v případech fulminantního průběhu AIH ani u osob po transplantaci jater. Chybou je také jejich použití u osob s primární biliární cholangoitidou. Klasifikace AIH Tradiční klasifikaci a dělení AIH do 3 typů ukazuje tab. 4. Klinický význam tohoto dělení je však nejistý a nemá ani žádnou jednoznačnou terapeutickou implikaci. Terapie Terapie AIH má dle doporučení EASL 2 základní cíle (70): 1. dosáhnout kompletní remise onemocnění, která je definována jako dosažení zcela normální sérové aktivity ALT i AST a normalizace sérové koncentrace IgG. 2. prevenovat progresi jaterního onemocnění v čase (tj. zabránit pro- gresi jaterní fibrózy a rozvoji jaterní cirhózy). Při splnění těchto kritérií v čase progreduje jaterní fibróza u <5% osob. Kandidáty imunosupresivní léčby jsou všichni pacienti s AIH bez ohledu na klinickoumanifestaci onemocnění. Pouze u malé části nemoc- ných, kteří mají dobré jaterní funkce, nemají pokročilou jaterní fibrózu ani cirhózu a mají nízkou histologickou aktivitu (HAI <4), nemusí být imu- nosupresivní léčba zahájena. U těchto pacientů se však jedná o vysoce individuální rozhodnutí (respektující např. i diskuzi s pacientem), které vy- žaduje blízké sledování a monitoraci případné progrese onemocnění (14). Imunosupresivní terapie bývá tradičně dělena na dvě 2: 1. indukční a  2. udržovací. Základem indukční fáze je podání prednisonu v dávce 0,5–1mg/kg hmotnosti denně s následnýmpostupným snižováním. Pro udržovací fázi je doporučována monoterapie azatioprinem v dávce 1–1,5mg/kg denně nebo kombinace azatioprinu a malé dávky prednisonu. Tento postup je účinnější než monoterapie prednisonem (69). Standardy Evropské asocia- ce pro studium jater doporučují zahájit léčbumonoterapií prednisonem a azatioprin do léčby doplnit až po 2 týdnech (70). Důvodem je snaha o rozpoznání primární rezistence na léčbu od azatioprinem indukované hepatotoxicity v případech přetrvávající elevace ALT/AST. Jako alternativu prednisonu v indukční fázi EASL uvádí podání budesonidu v úvodní dávce 9 mg/den. Doporučení se opírá o randomizovanou studii, která ukázala superioritu kombinace budesonid/azatioprin vůči kombinaci prednisolon/azatioprin ve smyslu dosažení remise i vedlejších účinků (71). Je zajímavé, že podle dotazníkové akcemezi evropskými specialisty tento postup nikdo nepoužívá (72). Budesonid je přínosem spíše v udržovací fázi terapie, kdy je třeba jej upřednostnit zejména u osob netolerujícími prednison pro jeho nežádoucí účinky (73). Bohužel, až 25% těchto osob nemá na budesonid dostatečnou odpověď a je třeba se tedy vrátit u nich k terapii prednisonem. Budesonid je také považován za kontraindikovaný u osob s jaterní cirhózou. Kombinace prednison + azatioprin v obou fázích je některými au- tory preferována, protože umožňuje použití nižších dávek prednisonu, čímž omezuje množství kortikodependentních nežádoucích účinků. Oba režimy jsou nicméně stejně účinné ve smyslu dosažení a udržení kompletní remise AIH (74). Monoterapie prednisonem by měla být rezervována pouze pro pacienty s prokázanou nebo očekávanou intolerancí azatioprinu. Nevhodné je také zahajovat léčbu kombinací u pacientů s těžkou akutní manifestací AIH. V těchto případech je nevý- hodou kombinace skutečnost, že plný účinek azatioprinu nastupuje až za přibližně 6–8 týdnů od zahájení léčby, kdežto prednison má nástup účinku okamžitý. Azatioprin je lék kategorie D podle FDA klasifikace ne- bezpečnosti jeho použití v graviditě a jako takový ho nelze u gravidních žen doporučit. Nicméně bylo publikováno množství studií gravidních žen léčených azatioprinem pro idiopatické střevní záněty i během gravidity a v těchto nebyly žádné fetální komplikace popsány (75, 76). Je však třeba konstatovat, že azatioprin není u AIH lékem esenciálním Kombinace Monoteraie Čas po ukončení terapie (měsíce) Počet pacientů v remisi Pacienti v remisi onemocnení Graf 1.  Pravděpodobnost udržení remise AIH v čase po vysazení imunosup- resivní léčby