Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Hypoxemie/hypoxie a nové koncepty oxygenoterapie v intenzivní pé č i 34 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-2): 29–36 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz HIF-1 iniciuje řadu transkripčních procesů genomu buňky. Dochází k produkci různých růstových faktorů ovlivňujících řadu fyziologických procesů (Tab. 3) (18). Zjednodušeně řečeno, HIF-1 sehrává stěžejní roli ve fyziologických procesech (vývoj cévní sítě pro distribuci O 2 ) i v pa- tologických stavech (adaptace na hypoxii). Je velice pravděpodobné, že liberální podávání vysoké FiO 2 u paci- entů se subakutní hypoxemií může narušit přirozenou adaptaci buněk na hypoxii, a tím zhoršit průběh patologického procesu. HIF-1 adaptace je nepříznivě ovlivněna také věkem, aterosklerózou, kouřením, přítom- ností diabetes mellitus a arteriální systémové hypertenze (18). Koncepty oxygenoterapie Klinické cíle dodržované u pacientů na UPV v intenzivní péči v 60. –80. letech minulého století měly za cíl striktní dosažení normální hladi- ny O 2 a CO 2 . V 90. letech 20. století došlo vlivem narůstajícího množství klinických a patofyziologických poznatků postupně k akceptování vyšší hladiny CO 2 ( koncept permisivní hyperkapnie ), která je často nezbytná k zajištění adekvátní protektivity UPV. Dosažení striktní normokapnie by v těchto případech vedlo k nutnosti nastavení agresivních ventilačních parametrů s rizikem rozvoje ventilátorem indukovaného plicního po- škození (VILI). Za další významný posun v paradigmatu lze považovat relativně recentně definovanou strategii precizní kontroly arteriální oxemie (precize kontrol of arterial oxygenation – PCAO), jejímž cílem je snaha o redukci rizika hypoxemie a zároveň rovněž hyperoxemie. Nejnověji je diskutován koncept permisivní hypoxemie (permisive hypoxemia – PH) u pacientů, u kterých patologické hodnoty O 2 již vedly k rozvoji adaptačních mechanismů na celulární a subcelulární úrovni, a u nichž by normalizace hladiny O 2 mohla vést k nežádoucímu oxyge- načnímu stresu. V dalších 2 odstavcích jsou stručně charakterizovány oba uvedené koncepty. Koncept precizní kontroly arteriální oxemie V klinické praxi je již všeobecně akceptováno, že kromě hypoxie buněk může k jejich poškození vést i hyperoxie, nadměrná zátěž kyslíkem (3). Nejčastěji používaný parametr, na jehož podkladě lze odhadnout míru arteriální oxemie, je v současnosti pulzní oxymetrie (SpO 2 ).se pou- Obr. 2. Adaptace na hypoxii cestou hypoxií indukovaného fakrotu 1 (HIF-1) HIF-1 je komplexem 2 podjednotek: podjednotky (HIF-1α), jejíž tvorba je regulována hladinou kyslíku, a konstitutivně produkované podjednotky (HIF-1β). V aerobních podmínkách je HIF-1α po hydroxylaci prolylhydroxylázou (PHD) degradována v ubiquitinovém protein-ligázovém komplexu, tzn. v cytoplazmě buňky se téměř nevysky- tuje. Při hypoxii k hydroxylaci nedochází, HIF-1α se hromadí a spojuje se s HIF-1β za vzniku HIF-1. HIF-1 pak ovlivňuje expresi řady genů vedoucí k produkci růstových fakto- rů, a dalších bioaktivních látek v rámci adaptace na hypoxii. HIF – hypoxií indukovaný faktor, VEGF – vaskulární endoteliální růstový faktor, EPO – erytropoetin, PDK1 – pyruvát dehydrogenáza 1, PHD – prolylhydroxyláza, ARNT – aryl hydrokarbon receptorový nukleární transfokátor, NF-κB – nukleární faktor κ B