Vnitřní lékařství 2/2020

HLAVNÍ TÉMA SGLT-2 inhibitory a jejich postavení v sou č asné medicín ě 84 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 82–88 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Outcome navržena k testování non-inferiority pro kardiovaskulární cíle, studie nečekaně ukázala také superioritu se snížením relativního rizika o 14 %, což bylo primárně způsobeno zejména 38% snížením rizika úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Superiorita byla prokázána i u dalších sekundárních cílů: riziko hospitalizace pro srdeční selhání bylo snížené o 35 % a o 32 % byla při léčbě empagliflozinem snížená celková mor- talita. Počet pacientů, které bylo nutno léčit pro zabránění jednoho úmrtí během 3 let, byl vypočten jako 39. Nebyly však pozorovány žádné významné rozdíly proti placebu pro nefatální cévní mozkové příhody nebo nefatální infarkt myokardu. Snížení kardiovaskulární mortality bylo podobné u pacientů se známým srdečním selháním na počátku studie (zemřelo 3,2 % pacientů léčených empagliflozinem vs. 5,3 % pacientů na placebu – poměr rizik 0,60; 95% CI 0,47–0,77) jako u pacientů, kteří diagnózu srdečního selhání neměli: (mortalita 8,2 % vs. 11,1 % – poměr rizik 0,71; 95% CI 0,43–1,16). Populace EMPA-REG Outcome také zahrnovala pacienty s význam- nou renální zátěží, eGFR pod 60ml/min/1,73m 2 mělo 26 % pacientů a v rozmezí 60–90ml/min/1,73m 2 se nacházelo 52 % pacientů. Hlavní renální složený cíl (progrese domakroalbuminurie, zdvojnásobení hladiny kreatininu v séru, zahájení renální substituční terapie nebo úmrtí na one- mocnění ledvin) byl významně snížen o 39 % a zdvojnásobení sérového kreatininu s eGFR ≤ 45ml/min/1,73m 2 bylo sníženo o 44 %. Přestože jsou renální data empagliflozinu velmi povzbudivá a ačkoliv subanalýza EMPA-REGOutcome ukázala, že pacienti po renální stránce profitovali i při hodnotách eGFR v rozmezí 30–60ml/min/1,73m 2 , v souladu s SPC nemá být empagliflozin nasazován u pacientů s eGFR pod 60ml/min/1,73m 2 a při hodnotách pod 45ml/min/1,73m 2 má být vysazen. Bližší pohled na renální data empagliflozinu by měla přinést studie EMPA-KIDNEY, do které jsou kromě pacientů s diabetem zahrnuti i pacienti nediabetičtí. CANVAS Program CANVAS Program zahrnuje dvě původně nezávislé studie, kardiovas- kulárně zaměřenou studii CANVAS (12) a renálně zaměřenou CANVAS-R (13) sledující progresi albuminurie (zařazeno 5 813 pacientů se střední dobou sledování 2,1 roku). Do studie CANVAS bylo zařazeno 4 330 pa- cientů s DM 2. typu s prokázanou tepennou aterosklerózou (postižení jedné nebo více koronárních tepen, cerebrovaskulární onemocnění ne- bo ischemická choroba dolních končetin) nebo s více kardiovaskulárními rizikovými faktory (věk ≥ 50 a dva nebo více následujících: dyslipidemie, hypertenze, současný kuřák, diabetes ≥ 10 let trvání nebo albuminurie). zkombinována pro souhrnou analýzu (s vyloučením hodnocení příhod vzniklých před posledním odslepením hodnocených dat). Souhrnná data umožňují hodnocení 5 795 pacientů léčených canagliflozinem a 4 347 pacientů na placebu. Tab. 2. Hlavní výsledky kardiovaskulárních studií s glifloziny EMPA-REG OUTCOME CANVAS Program DECLARE-TIMI 58 Placebo (N = 2333) Empagliflozin (N = 4687) Placebo (N = 4347) Canagliflozin (N = 5795) Placebo (N = 8578) Dapagliflozin (N = 8582) 3bodový složený kardiovaskulární cíl 3P-MACE (smrt z kardiovaskulárních příčin, nefatální IM nebo nefatální CMP) příhod/1000 pacientů/rok 43,9 37,4 31,5 26,9 24,2 22,6 HR (95% CI; p) 0,86 (0,74–0,99; p = 0,04) 0,86 (0,75–0,97; p = 0,02) 0,93 (0,84–1,03; p = 0,17) RRR (ARR) 14% (6,5 příhod/1000 pac-roků) 14% (4,6 příhod/1000 pac-roků) N/A Kardiovaskulární mortalita příhod/1000 pacientů/rok 20,2 12,4 12,8 11,6 7,1 7,0 HR (95% CI; p) 0,62 (0,49–0,77; p < 0,001) 0,87 (0,72–1,06) † 1,98 (0,82–1,17) † RRR (ARR) 38% (7,8 příhod/1000 pac-roků) N/A N/A příhod/1000 pacientů/rok 28,6 19,4 19,5 17,3 16,4 15,1 HR (95% CI; p) 0,68 (0,57–0,82; p < 0,001) 0,87 (0,74–1,01; p = 0,24) 0,93 (0,82–1,04) † RRR (ARR) 32% (9,2 příhod/1000 pac-roků) N/A N/A Hospitalizace pro srdeční selhání příhod/1000 pacientů/rok 14,5 9,4 8,7 5,5 8,5 6,2 HR (95% CI; p) 0,65 (0,50–0,85; p = 0,002) 0,67 (0,52–0,87) † 0,73 (0,61–0,88) † RRR (ARR) 35% (5,1 příhod/1000 pac-roků) 33% (3,2 příhod/1000 pac-roků) 27% (2,3 příhod/1000 pac-roků) Renální složený cíl (pokles funkce*, ESRD nebo smrt z renálních příčin) příhod/1000 pacientů/rok 11,5 6,3 9,0 5,5 7,0 3,7 HR (95% CI; p) 0,54 (0,40–0,75; p < 0,001) † 0,60 (0,47–0,77) † 0,53 (0,43–0,66) † RRR (ARR) 46% (5,2 příhod/1000 pac-roků) 40% (3,5 příhod/1000 pac-roků) 47% (3,3 příhod/1000 pac-roků) Přímé srovnání studií nemusí být přesné díky odlišnostem v designu, populacích pacientů a metodice. RRR a ARR jsou uvedeny jen v případě statisticky významného rozdílu nebo nominálně významné redukci v případě exploratorní analýzy *definováno jako: zdvojení sérového kreatininu doprovázené eGFR < 45 ml/min/1,73 m 2 v EMPA-REG OUTCOME; ≤ 40% pokles eGFR v programu CANVAS; ≤ 40% pokles eGFR pod < 60 ml/min/1,73 m 2 v DECLARE-TIMI 58 † exploratorní analýza, hodnota p je nominální nebo nedostupná 3P-MACE – 3-bodový kardiovaskulární složený cíl; ARR – redukce absolutního rizika; CI – interval spolehlivosti; HR – poměr rizik; IM – infarkt myokardu; pac-roků – paci- ent-roků; RRR – redukce relativního rizika