Vnitřní lékařství 2/2020

HLAVNÍ TÉMA SGLT-2 inhibitory a jejich postavení v sou č asné medicín ě | 87 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 82–88 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz společnostmi buď beze změn přebírán, nebo jsou z něho častěji jed- notlivá národní doporučení odvozována, což je i případ České republiky. Tento dokument byl naposledy aktualizován v prosinci roku 2019 (24). Doporučení léčit vysoce rizikové pacienty s diabetem 2. typu pomocí GLP-1 RA nebo gliflozinů, protože snižují riziko kardiovaskulárních příhod nebo kardiovaskulární mortalitu zároveň s pozitivním ovlivněním srdeč- ního selhání a renálního selhání (přičemž ovlinění srdečního a renálního selhání je doménou inhibitorů SGLT2), se nemění. Hlavní změnou v těchto guidelines je doporučení, že úvaha o takové indikaci by měla proběhnout vždy bez ohledu na hodnotu glykovaného hemoglo- binu, protože neglykemické pozitivní efekty obou tříd moderních antidiabetik nejsou zavislé na míře hyperglykemie a hodnotě HbA 1c . Další významnou změnou je posun indikací kardioprotektivní medikace do méně rizikových skupin pacientů s diabetem 2. typu – do oblasti primární prevence u pacientů s větším množstvím rizikových faktorů. Rozhodnutí o počáteční kombinované terapii u nově diagnostikované- ho diabetu 2. typu by mělo být konsenzuální napříč různými specialisty. Nově se glifloziny doporučují následovně:  Klinický přínos je nejvyšší pro pacienty s aterosklerotickými kom- plikacemi nebo bez nich, ale zejména se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (EF < 45 %) nebo chronickým onemocně- ním ledvin (eGFR 30–60 ml/min/1,73 m 2 nebo UACR > 30 mg/g, a zejména při UACR > 300 mg/g).  Glifloziny se doporučují u pacientů s diabetem 2. typu se srdečním selháním, zejména u pacientů s redukovanou ejekční frakcí, ke sníže- ní rizika hospitalizací pro srdeční selhání, kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortality.  Glifloziny se doporučují u pacientů s diabetem 2. typu a chronickým onemocněním ledvin ke snížení rizika hospitalizací pro srdeční selhání, kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortality.  Pacienti s ulceracemi na dolních končetinách nebo s vysokým rizikem amputace by měli být léčeni glifloziny pouze po pečlivém sdíleném rozhodnutí po diskusi o rizicích a přínosech této léčby zároveň s kom- plexní edukací v oblasti péče o nohy a prevenci amputace. Významný dopad na rozhodovací proces v klinické praxi mohou mít i klinická doporučení jiných odborností, například kardiologie. Nová do- poručení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2019 (25) jsou do jisté míry průlomová, neboť za striktního použití principu medicíny založené na důkazech (evidence-based medicine) narušují u pacientů s diabetem 2. typu ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku konzer- vativní sekvenci antidiabetické léčby počínající metforminem a staví do první linie moderní antidiabetika s prokázaným kardiovaskulárním benefitem. V tomto ohledu se ovšem pohled diabetologů a kardiologů liší. Hlavním protiargumentem (nejen diabetologů) je zejména fakt, že všechny studie nových antidiabetik u pacientů s DM 2. typu probíhaly na pozadí léčby metforminem a nelze extrapolovat, že by stejného výsledku bylo dosaženo i bez něho. Vždy však musíme brát v úva- hu fakt, že klinická doporučení jsou nástrojem, který má usnadňovat rozhodovací proces, ale že zároveň musí být používána v souladu se zásadami správné klinické praxe, preferencí pacienta a zdravým rozu- mem. U vysoce rizikových pacientů je jistě možné uvažovat o indikaci časné kombinace metforminu a dalšího antidiabetika s prokázanou kardio- nebo nefroprotektivitou. Záv ě r Ačkoliv je snížení kardiovaskulární a celkové mortality prokázáno jen pro empagliflozin u pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, výsledky studií s dalšími antidiabetiky, jejich metaanalýzy a také výsledky studií z reálného světa naznačují příznivé kardiovaskulár- ní účinky napříč třídou gliflozinů a také napříč rizikovým spektrem pacientů s diabetem. Příznivé ovlivnění rizika srdečního selhání, ale i selhání ledvin, jsou naproti tomu dnes u gliflozinů již jasně prokáza- ným společným efektem pro celou tuto třídu léků. Revoluční přínos SGLT2 inhibitorů je dnes vnímán nejen diabetology, ale i kardiology a nefrology. Neglykemické efekty gliflozinů zasahují již i do skupin paci- entů bez diabetu. Glifloziny v posledních kardiologických doporučeních u pacientů ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku dokonce ohrožují dosud neotřesitelnou pozici metforminu jako první linie antidiabetické léčby a i podle nejnovější aktualizace světových diabetologických do- poručení by jejich indikace měla být zvažována u pacientů s diabetem 2. typu s aterosklerózou, srdečním a renálním selháním bez ohledu na kompenzaci diabetu, respektive hodnotu glykovaného hemoglobinu. LITERATURA 1. Alberti KGMM, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabetic Medicine, 1998; 15(7): 539–553. 2. World Health, O., Global Report on Diabetes. Global Report on Diabetes, 2016. 3. Nwaneri CH. Cooper DBJ. Mortality in type 2 diabetes mellitus: Magnitude of the evi- dence from a systematic review and meta-analysis. British Journal of Diabetes and Vas- cular Disease, 2013; 13(4): 192–207. 4. Cubbon RM, et al. Diabetes mellitus is associated with adverse prognosis in chronic he- art failure of ischaemic and non-ischaemic aetiology. Diabetes and Vascular Disease Re- search, 2013; 10(4): 330–336. 5. MacDonaldMR, et al. Impact of diabetes on outcomes in patients with low and preserved ejection fraction heart failure – An analysis of the Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) programme. European Heart Journal, 2008; 29(11): 1377–1385. 6. Matsushita K, et al. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborati- ve meta-analysis. The Lancet, 2010; 375(9731): 2073–2081. 7. Reidy K, et al. Molecular mechanisms of Diabetic kidney disease. Journal of Clinical In- vestigation, 2014; 124(6): 2333–2340. 8. Zinman B, et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabe- tes. New England Journal of Medicine, 2015; 373(22): 2117–2128. 9. Neal B, et al. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine, 2017; 377(7): 644–657. 10. Wiviott SD, et al. Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine, 2019; 380(4): 347–357. 11. Cannon CP, et al. Design and baseline characteristics of the eValuation of ERTugliflo- zin effIcacy and Safety CardioVascular outcomes trial (VERTIS-CV). American Heart Jour- nal, 2018; 206: 11–23. 12. Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes: results from the CANVAS Program randomised clinical trials. The Lancet Diabetes and Endocrinology, 2018; 6(9): 691–704. 13. Neal B, et al. Rationale, design and baseline characteristics of the CANagliflozin cardi- oVascular Assessment Study–Renal (CANVAS-R): A randomized, placebo-controlled trial. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2017; 19(3): 387–393. 14. Neal B, et al. Optimizing the analysis strategy for the CANVAS Program: A prespe- cified plan for the integrated analyses of the CANVAS and CANVAS-R trials. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2017; 19(7): 926–935.