Vnitřní lékařství 2/2020

HLAVNÍ TÉMA Obezita a kardiovaskulární onemocn ě ní 90 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 89–91 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pravidelný pohyb (obvykle označován fit fat), může mít výrazně lepší prognózu než štíhlý jedinec. To souvisí s tzv. hormony svalové tkáně – myokiny (5). Ty mají výrazný imunosupresivní a antiaterogenní vliv. Nepochybně má však obezita výrazný potenciál trombogenní. Obézní pacient má např. stejné riziko trombotických komplikací jako štíhlý heterozygot Leydenské mutace (podrobně v 2). Především s kardiovaskulárními onemocněními je spojován fenomén paradoxu obezity – tedy situace, kdy obézní mají lepší prognózu než štíhlí. To se týká selhávání srdce i dalších kardiovas- kulárních onemocnění. Je známo, že protektivní vliv na myokard má z hormonů tukové tkáně adiponektin. V uvedeném článku v tomto časopise (3) je uveden v tabulce rozsáhlý přehled klinických studií, které fenomén paradoxu obezity potvrzují. Pojem paradox obezity je však také velmi paradoxní. Nevylučuje, že by obezita byla riziko- vým faktorem onemocnění, ale konstatuje, že pokud onemocnění vznikne, prostoná obézní nemocný do své smrti mnohem delší čas než štíhlý. Již před 6 lety jsme zde uvedli (3), že velmi významným fenoménem je kumulace epikardiálního a perikardiálního tuku. Ta je spojována s postižením srdce včetně rozvoje koronární ateroklerózy. Tato forma steatózy je stejnou viscerální obezitou, jaká postihuje játra, pankreas, cévní stěnu, a vysvětlení postižení myokardu je pak nejen lokálním působení tuku u srdce, ale i metabolickým syndro- mem – tedy postižením klíčových orgánů, resp. celého organismu s komplexním aterogenním vlivem. Novinky v lé č b ě obezity ve vztahu ke kardiovaskulárním onemocn ě ním V posledních letech byl prokázán pozitivní efekt na výskyt kardio- vaskulárních příhod a částečně i u srdečního selhání u řady antidia- betik (některých inkretinových analog a gliflozinů – podrobně v 6). U pioglitazonu, semaglutidu a dulaglutidu je přítomen dokonce efekt na prevenci mozkových příhod. Ve Spojených státech jsou užívána i další antidiabetika a antiobezitika bromocripitin a lorcaserin, která pozitivní kardiovaskulární efekt mají. Bromocriptin v antidiabetické indikaci má kardiovaskulární studii s pozitivním efektem a antiobezi- tikum lorcaserin má dílčí studie a hlavní kardiovaskulární studie bude publikována pravděpodobně letos (podrobně v 7). Semaglutid je jako injekční antidiabetikum dostupný ve světě i u nás a v tabletové formě ve Spojených státech od října 2019 (tbl. za velmi vysokou cenu 750 USD na měsíc). Injekční i tabletová forma mají již studie u obézních nediabetiků. Liraglutid (s pozitivním kardiovaskulárním efektem prokázaným v diabetologii) se přes vysokou cenu i u nás stává běžným antiobezitikem. Některé glifloziny mají prokázaný pozitivní efekt u srdečního selhání i v nediabetologické indikaci. Probíhá řada studií s užitím některých gliflozinů (obvykle kombinovaných SGLT1 a 2 inhibitorů) jako antiobezitik. Zatím však nejsme schopni odpově- dět na otázku, zda výsledky kardiovaskulárních studií s antidiabetiky jsou přenositelné a na obézní nediabetiky (podrobně v 8). Nejasné je i postavení centrálně působícího antiobezitika Mysimby (naltrexon/ bupropion). Zde kardiovaskulární studie vycházela v prvních měsících pozitivně a v dalších měsících se již lék jevil jako kardiovaskulárně neutrální (podrobně v 7). Je třeba tedy vyčkat dalších studií. Novinky v epidemiologii a patogenezi kardiovaskulárních onemocn ě ní u obézních Kardiovaskulární riziko obézních je vázáno především na abdominál- ní obezitu a metabolický syndrom. Riziko abdominální obezity přináší podobné riziko jako kouření či pravidelný příjem alkoholu. S uvedenými riziky se pravděpodobně násobí (Tab. 1. podle 9). Z problematiky paradoxu obezity jsou zajímavé práce, které pro- kazují nižší mortalitu obézních po sepsi (10). Je přitom známo, že po septických stavech a infekcích výrazně stoupá riziko kardiovaskulárních příhod obecně (11). Z dalších fenoménů vázaných na paradox obezity byl potvrzen lepší funkční stav nemocných s obezitou než štíhlých při dimisi po kardiochirurgickém výkonu (12) i znovu potvrzena lepší životní prognóza obézních při fibrilaci síní (13). Přibývá prací o epikardiálním, perikardiálním a parakardiálním tuku nejen výzkumných a patofyziologických, ale i prací s klinickým dopa- dem, které potvrzují význam pro určení kardiovaskulárního rizika (14). Šíře epikardiálního tuku stanovená při echokardiografii může predikovat restenózu ve stentu (15 – Tab. 2.). Šíře epikardiálního tuku koreluje také s kalcifikacemi v mitrálním anulu (16). Je zajímavé, že šíře epikardiálního tuku je významně nižší po léčbě statinem (17). Je otázkou, zda něco z poznatkůbudemít terapeutický význam. V léčbě dosudnepoužíváme léky ovlivňující GIP receptor. V brzkémklinickémvyužití jsou hybridní molekuly inkretinů s funkcí GIP, GLP-1 a glukagonu. Podle experimentů se zdá, že ovlivnění GIP receptoru by mohlo mít pozitivní efekt na kardiovaskulárnmí aparát i epikardiální tuk (18). Zajímavá je studie proteinů CTRP (C1Q/TNF related protein – podrobně v 8). Jde o nové adipokininy, které však mohou vznikat i v myokardu a epikardiálním tuku. Jejich genetické varianty mohou diferencovaně predikovat kardiovasku- lární úmrtnost diabetiků. Zároveň však mohou i napomáhat reperfuzi po ischemii myokardu (19). V terapii koronárních příhod budou mít význam v budoucnosti pravděpodobně i léky ovlivňující epikardiální tuk. Patogeneze endoteliální dysfunkce jako klíčového faktoru aterogene- ze u obézních s metabolickým syndromem je komplikovaná (podrobně Tab. 1. Relativní riziko kardiovaskulární příhody v závislosti na abdominální obezitě, kouření a pití alkoholu (podle 9) Relativní riziko kardiovaskulární příhody nikdy nekouřící + normální obvod pasu 1,0 kuřáci + normální obvod pasu 2,4 abdominální obezita + nikdy nekouřící 1,6 abdominální obezita + kuřáci 5,3 abstinenti + normální obvod pasu 1,0 Pravidleně alkohol + normální obvod pasu 1,6 abdominální obezita + abstinenti 1,8 abdominální obezita + pravidelně alkohol 4,4 Tab. 2. Epikardiální tuk a jeho vztah ke stenózám ve stentu (podle 15) In stent restenoza bez restenozy P Epikardiální tuk mm 5,5 4,1 p = 0,006 Epikardiální tuk nad 4,7mm senzitivita specifita pro restenozu 75 % 69 %