Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Diabetická noha 96 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 92–97 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz s podpažními berlemi. Zvláštní skupinu tvoří speciální odlehčovací vložky, individuálně vyrobené dle typu a lokalizace defektu, které pak můžeme vložit do terapeutické obuvi nebo ortézy. Při výskytu defektů na obou dolních končetinách je nutné odlehčení pomo- cí pojízdných vozíků. Ve zvláštních případech indikujeme klid na lůžku. Pacienti s diabetickými ulceracemi nohy nesmí chodit bez prostředků zajišťujících úplné odlehčení ulcerace. Užívání pomůcek k odlehčení je nutné i v domácím prostředí; studie ukazují, že paci- enti v domácím prostředí nachodí přibližně stejnou vzdálenost jako při pohybu mimo domov, přičemž míra aktivity je přímo úměrná riziku ulcerace (15). U pacientů s prokázanou ischemickou chorobou dolních kon- četin a nehojící se ulcerací nohy je možností volby provedení angi- oplastiky (PTA) nebo periferního by-passu, v poslední době je i mož- nost léčby pomocí kmenových buněk (16). V případě přítomnosti známek infekce (otok, erytém, patologická sekrece z rány, zvýšená lokální teplota) je nutno zahájit adekvátní antibiotickou terapii – nejprve empirickou, posléze dle klinického obrazu a výsledku kul- tivace z rány cílenou (17). Léčba osteomyelitis (OM) u SDN je značně problematická a v současné době nejsou jasné doporučené postu- py. Konzervativní léčba zahrnující zejména dlouhodobé podávání antibiotik je velmi zdlouhavá a nezřídka stejně končí amputačním výkonem. K této léčbě jsou indikováni pacienti s první atakou OM, s dobrou citlivostí na ATB léčbu při uspokojivém prokrvení nohy a motivovaní spolupracující pacienti. Při selhání konzervativní terapie je indikováno chirurgické řešení – odstranění postižené kosti (resekcí nebo amputací) (18). Další nezbytnou součástí terapie diabetických ulcerací je lokální léčba. V první fázi je nezbytný debridement – očištění rány a sne- sení hyperkeratóz. Podle typu rány pak přikládáme vhodné krytí. V současné době existuje celá řada typů krytí – inertní, antiseptické, hydrogely, algináty, hydrokoloidy, pěny (polyuretany), silikony, vlákna. Volba správného krytí pak může přispět k urychlení hojení ulcerace. Mezi moderní lokální léčbu patří léčba larvami, lokálním podtlakem, ozónem, chladnou plazmou či biologickými kryty (19–21). Nesmí být opomenuta na léčba edémů, kompenzace diabetu a léčba dalších onemocnění ovlivňujících hojení. Charcotova neuropatická osteoartropatie Charcotova neuropatická osteoartropatie je chronické, progresivní onemocnění kostí a kloubů nohou vznikající na podkladě neuropatie (Obr. 5.) (22). Nejčastější příčinou periferní neuropatie je právě diabetes. V akutním stadiu onemocnění je noha oteklá, zarudlá a se zvýšenou kožní teplotou, málokdy je končetina bolestivá (Obr. 6.). V tomto stadiu často není stanovena správná diagnóza, takže u řady pacientů dochází ke vzniku závažných deformit nohy. Základní diagnostickou metodou je čtyřfázová dynamická scintigrafie skeletu, popř. magnetická rezo- nance. Diagnostika pomocí RTG vyšetření je pozdní, často až ve stadiu komplikací (dislokace, fraktury) (23). Terapie se liší v jednotlivých sta- diích podle aktivity onemocnění. Léčba aktivního stadia Charcotovy neuropatické osteoartropatie spočívá zejména v maximálním odleh- čení postižené končetiny. V některých případech je indikována antire- sorpční terapie, vždy za vyšetření parametrů kostního metabolismu (24). U pacientů s nestabilitou nohy je indikována stabilizace skeletu pomocí zevní či vnitřní fixace hřeby (25). Léčba pacientů s CNO, zejména v akutním stadiu, musí být zahájena co nejdříve. Léčba je často zdlouhavá (nejčastěji trvá 3–12 měsíců) a klade velké nároky na spolupráci pacienta. U pacientů v chronickém stadiu onemocnění se musí dbát zejména na prevenci vzniku ulcerací, zvláště pak u pacientů s deformitami. Za předpokladu včasné diagnózy a vhodné terapie se může deformitám zcela předejít. U těchto pacientů je indikována profylaktická obuv, u pacientů s deformitami speciální ortopedická, která nemá za cíl korigovat deformitu, ale redukovat plantární tlaky na plosce. V ojedinělých případech může CNO postihnout kteroukoliv část skeletu – kolenní kloub, páteř, kyčelní kloub apod. Organizace pé č e o pacienty se SDN v rámci Č eské republiky Komplexní péče o pacienty se SDN je zajišťována předevšímpodiatric- kými ambulancemi nejčastěji vedenými diabetologem. V současné době je v České republice evidováno celkem33 těchto ambulancí, přičemž seznam těchto ambulancí je uveden na webových stránkách České diabetolo- gické společnosti (www.diab.cz) . Vzhledem k vysokému počtu pacientů s diabetem v populaci je zřejmé, že k zajištění adekvátní péče je potřeba jedné podiatrické ambulance na 100 tisíc obyvatel, což např. v podmín- kách ČR znamená potřebu 100 podiatrických ambulancí. Kritéria vzniku podiatrických ambulancí (personální zajištění, vybavení i návaznost na další odbornosti) jsou definovány výborem České diabetologické společnosti. Pravidelně probíhá hodnocení kvality a dostupnosti péče pomocí vnitřních a vnějších auditů, které probíhají každé dva roky. Záv ě r Syndrom diabetické nohy je významný faktor podílející se na morbiditě a mortalitě pacientů s diabetem. Je proto nezbytné ak- tivně vyhledávat rizikové pacienty a případně včas zahájit adekvátní terapii, abychom předešli relativně vysokému počtu amputací u pa- cientů s diabetem, a tím i snížení kvality jejich života. Literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Obr. 6. AktivníCharcotovanoha(a),RTGnálezstypickýmpostiženímskeletu(b) a b