Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Diosmin/hesperidin – spolupracující tandem nebo je diosmin klí č ový a hesperidin jen neú č innou p ř ím ě sí? 98 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 97–103 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Tento článek by neměl být, řečeno slovy emeritního ředitele Medical TribuneMgr. JaroslavaHořejšího, „věšákemna reklamu“, ale analýzou situace kolemvenoaktivních flavonoidů, a sice pohledemangiologa, farmakologa a farmaceuta. Podnětemk napsání tohoto přehledu je názor zástupců ně- kterých farmaceutických firem, kteří v rámci uvedení monokomponentního flavonoidu diosminu přicházejí s tvrzením, že druhá, hesperidinová složka (tj. hesperidin, diosmetin, isorhoifolin a linarin) v kombinovanémpřípravku (Detralex®) je jen „nečistotou“, která vlastní farmakodynamický účinek nemá, a jediným farmakologicky účinným flavonoidem je diosmin. Chronické žilní onemocnění je častou chorobou – v různé míře po- stihuje téměř tři čtvrtiny dospělých žen a polovinu mužů. Jeho význam spočívá zejména ve zhoršení kvality života v celém spektru klinické manifestace: od bolestivých i méně specifických projevů v časných fázích, po varikózní změny a jejich komplikace. Dominujícím patofyzio- logickým momentem je přítomnost žilní hypertenze – při insuficienci chlopenního systému nebo omezené průchodnosti hlubokých žil, nebo selhání podpůrných mechanismů důležitých pro žilní návrat. Vedle he- modynamických a anatomických změn vede chronická žilní insuficience k aktivaci řady reparačně-zánětlivých změn, které jsou zpravidla zod- povědné za průvodní algické projevy, za vlastní progresi onemocnění a spolu s krevní stázou i za případné trombotické komplikace. V rámci reparačně zánětlivé (imflamazomové) kaskády jsou hypoxií aktivovány četné faktory (hypoxií indukovaný faktor – HIF, vaskulární endo- teliální růstový faktor – VEGF aj.) iniciující proliferaci vasa vasorum (Obr. 1.). Leukocytární metaloproteinázy pak poškozují elastickou a kolagenní složku žilní stěny a přispívají k remodelaci – vzniku dilatace a tortuosity. Konečně celá kaskáda aktivovaných zánětlivých cytokinů, interleukinů a růstových faktorů iniciuje jak nekrotické, tak apoptotické pochody (1). Vazoaktivní, resp. venofarmakologická léčba pak ovlivňuje tento proces útlumempochodů proteolytických, prozánětlivých a protrombotických, naopak mechanismy hojení musí zůstat zachovány. Léčiva z oblasti flavonoidů (polyfenolických molekul rostlinného původu) či glykosami- noglykanů (komplexních sacharidů s navázanou aminoskupinou) typu heparanů a dermatanů splňují řadu těchto vlastností. Flavonoidy jsou důležitými modulátory celé řady biologických funkcí v rostlinné říši, mají antioxidační efekt, kontrolují reparační a pro- liferační pochody, konkrétně odpovídají za obranyschopnost rostlin proti virům, bakteriím, plísním a nádorovému bujení. Není tak divu, že i v živočišné říši ovlivňují řadu biologických funkcí. Mechanismem jejich působení je modulace aktivity celé řady enzymů a cytokinů. Ze skupiny asi 60 bioflavonoidů je nejlépe dokumentován efekt diosminu kombinovaného s hesperidinovou frakcí (tzv. mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce – MPFF). Právě na biologický efekt těchto flavonoidů se zaměříme. Z ostatních venofarmak do skupiny bioflavonoidů patří i jiné látky, konkrétně rutosidy. Řada flavonů je též účinnými látkami heřmánku, ginkgo biloba a řady jiných fytofarmak. Prevence i léčba žilní insuficience je postavena zejména na úpravě životosprávy, kompresní léčbě, intervenčních a chirurgických přístupech a na farmakoterapii. Ta je reprezentována vazoaktivními léčivy, tradičně označovanými jako venofarmaka. Po desítky let venofarmaka používáme především jako součást léčby při obtížích provázejících chronickou žilní nemoc s cílem zmírnit řadu nepří- jemných příznaků, důležitá jsou i při žilních ulceracích (bércových vředech) ke zrychlení hojení defektů, užíváme je i jako přídatnou léčbu u akutních trombóz povrchových žil nebo k urychlení léčby iritovaných či trombozovaných hemorhoidálních žil. Tyto látky pů- vodu přírodního, semisyntetické i zcela syntetické, působí v různé míře jedním či více mechanismy účinku – protizánětlivě, zvýšením žilního tonu, snížením propustnosti a lomivosti kapilár, zlepšením stavu mikrocirkulace (zvýšením deformability erytrocytů či snížením aktivace leukocytů) nebo příznivým ovlivněním lymfatické drenáže. Doklady o objektivním působení u řady přípravků chybí. Z těchto důvodů byl v posledních letech vypracován přehled dolože- ných účinků jednotlivých léčivých substancí (Tab. 1.), který byl včleněn do Tab. 1. Souhrn doporučení pro podávání venofarmak podle systému GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) dle Doporučení pro léčbu chronických žilních chorob z roku 2018 (24). Indikace Venofarmakum Doporučení pro užití Průkaz účinku Síla důkazů Úleva symptomů chronického žilního onemocnění u nemocných v třídách dle CEAP: C0s – C6s mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) silné střední 1B nemikronizovaný diosmin nebo syntetický diosmin slabé slabý 2C rutosidy slabé střední 2B extrakty z vinné révy (Vitis vinifera) slabé střední 2B kalcium dobesilát slabé střední 2B extrakt z jírovce maďalu (koňský kaštan, Aesculus hippocastanum) slabé střední 2B extrakt z listnatce ostnitého (Ruscus aculeatus) slabé střední 2B extrakt z jinanu dvoulaločného (Gingko biloba) slabý slabý 2C jiná venofarmaka slabé slabý 2C Hojení žilních ulcerací (CEAP – C6), přídatně ke kompresi a lokální léčbě MPFF silné střední 1B