Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Stárnutí cév a vaskulární pam ěť 108 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 104–110 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz krevního tlaku. Při srovnatelném poklesu krevního tlaku ale docházelo k výraznějšímu ovlivnění arteriální tuhosti při léčbě ACE-inhibitory a sartany, což nasvědčuje na krevním tlaku nezávislému mechanismu působení inhibitorů RAS (11). V současnosti se většina expertů shoduje, že inhibice RAS je nej- lepším farmakologickým přístupem ke zmírnění cévního stárnutí. Metaanalýzy prokázaly, že ACE inhibitory dokážou zmírnit cévní stárnutí hodnocené PWV a zlepšit odrazy arteriální vlny u pacientů se zvýšenou arteriální tuhostí zapříčiněnou různými patologickými stavy (1). Významnou roli u ACE inhibitorů hraje také podávaná dávka. V ran- domizované studii po 7 měsících užívání perindoprilu při nevýznamném rozdílu v poklesu krevního tlaku došlo k významně většímu poklesu průměru karotické tepny a nárůstu její roztažitelosti při užívání dávky 8 mg perindoprilu denně oproti 4 mg (12). Ovlivnění tuhosti karotické tepny tedy bylo nezávislé na krevním tlaku, ale závislé na podávané dávce ACE-inhibitoru. Statiny rovněž dokážou zpomalit vaskulární stárnutí, a to jak sní- žením lipidů, tak i účinky nezávislými na snížení lipidů: snižují oxida- tivní stres inhibicí NADPH-oxidázy, zvyšují aktivitu NO-syntázy a tím i dostupnost NO v endotelu a inhibují zánětlivé procesy v cévní stěně. Schopnost statinů snižovat arteriální tuhost byla prokázána v řadě klinických studií. U hypertoniků vedlo užívání atorvastatinu v dávce 10 mg denně po dobu 6 měsíců oproti placebu k významnému poklesu rychlosti pulzní vlny (o 25 %) (13). U pacientů s ICHS snížil atorvastatin v dávce 10 mg denně po půlročním užívání tuhost tepen hodnocenou PWV výrazně více, než by odpovídalo poklesu sérových lipidů (14). U pacientů s obezitou postačilo pouhých 12 týdnů užívání atorvastatinu k významnému poklesu aortální PWV (15). Ve studii EASY-FIT vedla během 12 měsíců sledování vyšší dávka atorvastatinu 20 mg denně oproti kontrolní skupině užívající 5 mg denně kromě vyššího poklesu hladiny aterogenních lipoproteinů v séru a zánětlivých biomarkerů také k výraznějšímu nárůstu tloušťky fibrózní čepičky aterosklerotického plátu koronárních arterií hodnocenému optickou koherentní tomografií (o 69 % vs. 17 % u pacientů užívajících 5 mg, p < 0,001) (16). Z dalších lékových skupin, které příznivě ovlivňují arteriální tuhost a stárnutí, lze jmenovat ještě antagonisty aldosteronových receptorů (spironolakton a eplerenon), přímé inhibitory reninu, protizánětlivé léky (kortikoidy, anti-TNFα léčba) inhibitory fosfodiesterázy-5 nebo antidia- betika (thiazolidindiony) (1). Řada dalších lékových skupin potenciálně ovlivňujících arteriální tuhost je momentálně ve vývoji. Metabolická a vaskulární pam ěť O fenoménu tzv. metabolické paměti u diabetiků se začalo hovořit po uveřejnění výsledků studie DCCT/EDIC v roce 2005. V iniciální aktivní části studie (průměrně 6,5 let) došlo u pacientů léčených intenzivní inzulinovou léčbou oproti standardní pouze k významné redukci mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, albuminurie a neuropatie), nikoliv makrovaskulár- ních. V dalším sledování měly obě skupiny srovnatelnou léčbu a hodnoty * Placebo 0 -0,5 -1 -1,5 -2 -2,5 ACE CCB BB DIUR * * * Obr. 7. Změny rychlosti pulzních vln podle třídy hypertenzních léků v dlouhodobých studiích. P < 0,05 ve srovnání s placebem. ACEI – inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu; BB – betablokátor; CCB – blokátor vápníkových kanálů; DIUR – diuretikum (upraveno dle Ong KT et al. Journal of Hypertension 2011, 29: 1034–1042.) atenolol amlodipin - 29 % Úmrtí na cévní mozkovou příhodu HR 0,71 (95 % Cl; 0,53–0,97), p = 0,0305 Čas od randomizace (roky) 0 4275 4305 4149 4107 3607 3292 2784 2374 2423 2843 3324 3692 0,01 0,02 0,03 0 3 6 9 12 15 placebo amlodipin - 15 % Úmrtí z kardiovaskulárních příčin Čas od randomizace (roky) 0 2288 2317 2236 2206 1949 1746 1472 1251 1306 1529 1793 1975 0,01 0,02 0,03 0 3 6 9 12 15 HR 0,85 (95 % Cl; 0,72–0,99), p = 0,0395 Obr. 8. a: Kumulativní incidence cévní mozkové příhody u pacientů ve studii ASCOT-BPLA s léčbou založenou na amlodipinu v porovnání atenololovou větví během16letého sledování kohorty ASCOT-Legacy. b: Kumulativní incidence úmrtí z kardiovaskulárních příčin u pacientů s atorvastatinempřiděleným ve studii ASCOT-LLA oproti těm, kterým bylo přiděleno placebo během 16letého sledování kohorty ASCOT Legacy. BPLA – rameno snižující krevní tlak, LLA – rameno snižující cholesterol a. b.