Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Stárnutí cév a vaskulární pam ěť | 109 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 104–110 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz glykovaného hemoglobinu se vyrovnaly v 11. roce, přesto v dlouhodobém sledování po 17 letech od začátku studie bylo zjištěno významné snížení výskytu kardiovaskulárníchpříhod (infarktůmyokardu, CMP nebo KV úmrtí) o 57 % u pacientů iniciálně léčených intenzivně (17). Obdobný pozitivní pozdní efekt intenzivní léčby diabetu se projevil v dlouhodobémsledování pacientů 8,5 let po ukončení studie UKPDS významnýmsníženímvýskytu infarktů myokardu o 15 % a celkové úmrtnosti o 13 % (18). Následně byl podobný pozdní efekt pozorován i při dlouhodobém sledování pacientů zařazených ve statinových studiích (19). U pacientů ze studie 4S užívajících simvastatin po dobu 5,4 let přetrvával příznivý efekt na ovlivnění mortality oproti pacientům zařazeným v placebové skupině ještě následujících 5 let. Podobně ve studiích Heart Protection Study (HPS) a WOSCOPS přetrvávalo snížení výskytu vaskulárních příhod u pacientů léčených statiny ještě následujících 6, 7, respektive 10 let po ukončení aktivní fáze studie. Do studie ASCOT-LLA k hodnocení účinků atorvastatinu 10 mg denně v primární prevenci byli zařazeni pacienti s hypertenzí a hladinou celkového cholesterolu < 6,5 mmol/l. Studie byla předčasně ukončena po 3,3 letech pro jednoznačný přínos atorvastatinu na redukci primární- ho cíle studie (36% snížení výskytu nefatálních a fatálních koronárních příhod). I přes následnou aktivní léčbu obou skupin přetrvávalo ještě 8 let po ukončení studie významné snížení celkové mortality o 16 % u pacientů iniciálně užívajících atorvastatin (20). Pozdní efekty se také projevují u antihypertenzní léčby. Ve studii HOPE vedlo u pacientů s vysokým rizikemKV příhod podávání 10mg ramiprilu denně po dobu 4,5 let k významnému snížení výskytu KV příhod o 22 %. I během následného sledování po dobu dalších 7,2 let ve studii HOPE- -TOO přetrvávala významná redukce KV příhod o 17 % (21). Obdobně pozdní přínosy antihypertenzní léčby přetrvávaly po léčbě trandolaprilem (TRACE), enalaprilem (SOLVD) nebo nitrendipinem (SYST-EUR). Recentně byla publikována analýza dokonce 16letého sledování pa- cientů zařazených původně ve studii ASCOT. Pacienti přiřazení v antihy- pertenzní větvi (ASCOT-BPLA) k léčbě založené na amlodipinu (s přidáním perindoprilu podle potřeby) měli oproti pacientům v atenololové větvi i po 16 letech sledování významně o 29 % snížený počet úmrtí na cévní mozkovou příhodu (viz Obr. 8a) (22). U pacientů dostávajících atorvastatin v lipidové větvi (ASCOT-LLA) přetrvávalo oproti pacientům dostávajícím placebo i při dlouhodobém sledování (více než 10 let po ukončení studie) významné snížení kardiovaskulární úmrtnosti o 15 % (Obr. 8b). Tato studie tedy prokazuje, že pozitivní „paměťový efekt“ antihypertenzní a hypolipi- demické léčby v klinické studii může přetrvávat až 20 let. Všechny výše uvedené studie podporují hypotézu, že pozitivní terapeutické ovlivnění krevního tlaku a cholesterolu je spojeno s dlou- hodobými přínosy a snížením výskytu kardiovaskulárních příhod a úmrtí přetrvávajícím ještě dlouhou dobu po ukončení intervence v klinických studiích. Můžeme v tomto smyslu hovořit o „vaskulární paměti“. V č asná intervence a ovlivn ě ní celkového rizika Rozvoj subklinického poškození cév a orgánů a následný vznik manifestního kardiovaskulárního onemocnění závisí na celoživotní expozici kardiovaskulárním rizikovým faktorům (Obr. 9.) (23). Cílem preventivních opatření je zabránit předčasné manifestaci KV příhod, vedoucím k fyzickému a kognitivnímu postižení, ztrátě autonomie a snížení kvality života. V průběhu života je možná intervence v různých stadiích – primor- diální (před zvýšením jakéhokoliv rizikového faktoru), v primární nebo sekundární prevenci, a to zlepšením životního prostředí, změnami ži- votního stylu, farmakologickou léčbou nebo kombinací těchto přístupů (23). V dnešní době již klinická data jednoznačně potvrzují, že čím dříve intervenci zahájíme, tím bude účinnější (Obr. 9.) (23). LITERATURA 1. Barton M, Husmann M, Meyer MR. Accelerated Vascular Aging as a Paradigm for Hy- pertensive Vascular Disease: Prevention and Therapy. Can J Cardiol. 2016; 32(5): 680–686. e4. doi:10.1016/j.cjca.2016. 02. 062. 2. Neves MF, Cunha AR, Cunha MR, Gismondi RA, Oigman W. The Role of Renin–Angioten- sin–Aldosterone System and Its New Components in Arterial Stiffness and Vascular Aging. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018; 25(2): 137–145. doi: 10.1007/s40292-018-0252-5. 3. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, et al. The role of vascular biomarkers for pri- mary and secondary prevention. A position paper from the European Society of Car- diology Working Group on peripheral circulation. Atherosclerosis. 2015; 241(2): 507–532. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2015. 05. 007. 4. Laurent S, Marais L, Boutouyrie P. The Noninvasive Assessment of Vascular Aging. Can J Cardiol. 2016; 32(5): 669–679. doi: 10.1016/j.cjca.2016. 01. 039. 5. Task A, Members F, Tendera M, et al. ESC GUIDELINES ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. Document covering atherosclerotic disea- se of extracranial carotid The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Societ. 2011: 2851–2906. doi: 10.1093/eurheartj/ehr211. 6. Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCO- RE project scales: A newmethod of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J. 2010; 31(19): 2351–2358. doi: 10.1093/eurheartj/ehq205. 7. Cuende JI. La edad vascular frente al riesgo cardiovascular: aclarando conceptos. Rev Española Cardiol. 2016; 69(3): 243–246. doi: 10.1016/j.recesp.2015. 10. 022. 8. Vráblík M, Piťha J, Blaha V, et al. Stanovisko výboru České společnosti pro ateroskleró- zu k doporučením ESC/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019. Hyperten- ze a KV prevence 2019; 2: 68–77. Kontinuum zdraví-nemoc Rozdíl v pokročilosti onemocnění Získaný čas Průběh života Dětství Časná dospělost Pokročilejší věk Stáří (> 80 let) S TŘE DNÍ V Ě K POZDNÍ INTERVENCE ČASNÉ S T ÁRN UT Í CÉV PRŮM Ě RNÝ VÝVO J S T AV U CÉV B ĚHE M ŽI VO T A ČASNÁ I N TE RV E NC E I D E Á L NÍ VÝVO J S T AV U CÉV B ĚHE M ŽI VO T A KV onemocnění, snížená kvalita života Subklinické poškožení cílových orgánů Zvýšený TK Zdraví Obr. 9. Účinky preventivních opatření v ovlivnění celkového KV rizika. U je- dinců s časnýmcévním stárnutím (zelená čára) dojde k rozvoji KV komplikací dříve v životě. Zelená čára představuje optimální nebo ideální životní cyklus u jedinců, u kterých nedojde ke vzniku KV komplikací vůbec nebo tak pozdě, že nevedou k podstatnému ovlivnění kvality života. Preventivní opatření vedou k posunu křivky v průběhu života směremdolů a doprava (šedé šipky). Zahájení preventivních opatření v nižším věku (časná intervence, modrá přerušovaná čára) je účinnější než pozdní intervence (šedá přerušovaná čára) (Upraveno dle: Olsen MH et al. Lancet 2016; 388: 2665 – 2712.)