Vnitřní lékařství 2/2020

VE ZKRATCE Co p ř ináší internist ů m nové doporu č ení ESC – diabetes? 114 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 111–115 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz SRDEČNÍ SELHÁNÍ U OSOB S DIABETEM Antagonisté mineralokortikoidních receptorů jsou indikovány u symptomatických pacientů s HFrEF a diabetem léčených ACE inhibitory a beta-blokátory ke snížení rizika hospitalizace a úmrtí. Přístrojová terapie ICD, CRT nebo CRT-D je doporučována stejně jako v nediabetické populaci. Sartany jsou indikovány u symptomatických pacientů s HFrEF a diabetem netolerujících ACE inhibitory ke snížení rizika hospitalizace a úmrtí. Sacubitril/valsartan je indikovaný místo ACE inhibitoru ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání či úmrtí u symptomatických pacientů léčených ACE inhibitorem, beta-blokátorem a antagonistou mineralokortikoidních receptorů. Diuretika jsou doporučena ke zmírnění symptomů u pacientů se srdečním selháním se zachovalou ejekční frakcí (HFpEF), s ejekční frakcí ve středním pásmu (HFmrEF) i sníženou ejekční frakcí (HFrEF) se známkami kongesce tekutin. Aliskiren není doporučován pro pacienty s HFrEF a diabetempro riziko hypotenze, zhoršení renálních funkcí, hypokalemie a cévní mozkové příhody. SGLT2 inhibitory (empagliflozin, canagliflozin a dapagliflozin) jsou doporučeny u osob s diabetem ke snížení rizika hospitalizace pro srdeční selhání. Thiazolidindiony nejsou doporučeny u pacientů s rizikem srdečního selhání či srdečním selhání v anamnéze. Saxagliptin není doporučen u pacientů s diabetem a rizikem srdečního selhání či srdečním selhání v anamnéze. LÉČBA ARYTMIÍ U OSOB S DIABETEM Léčba novými perorálními antikoagulancii (NOAC) je preferovaná před warfarinem, a je doporučena u osob s diabetem starších 65 let s fibrilací síní a CHA2DS2-VASc skóre ≥ 2, pokud nejsou přítomny kontraindikace. Kardioverter-defibrilátor (ICD) je doporučován u osob s diabetem, symptomatickým srdečním selháním (NYHA II a III) a ejekční frakcí levé komory ≤35 % po 3 měsících doporučené farmakoterapie, a to v případě, že lze očekávat alespoň rok funkčně kvalitního života. Kardioverter-defibrilátor (ICD) je doporučován u osob s diabetem a dokumentovanou komorovou fibrilací nebo hemodynamicky nestabilní komorovou tachykardií při nepřítomnosti reverzibilních příčin, popř. do 48 hodin po infarktu myokardu (IM). Beta-blokátory jsou doporučovány v prevenci srdeční smrti u osob s diabetem a srdečním selháním a po akutním IM s ejekční frakcí levé komory < 40 %. ONEMOCNĚNÍ PERIFERNÍCH TEPEN U OSOB S DIABETEM Diagnostika a terapie onemocnění karotid (konzervativní, chirurgická, endovaskulární) se neliší od nediabetické populace. Screening ischemické choroby dolních končetin (ICHDK) má být prováděn každý rok, s klinickým zhodnocením stavu končetin a/nebo mě- řením indexu kotníkového tlaku (ABI). Každý pacient s diabetem a obzvláště s ICHDK má být edukován o syndromu diabetické nohy. K záchraně končetiny je zásadní časné odeslání do zařízení s multidisciplinárním týmem. ABI < 0,9 je diagnostickýmpro ICHDK nezávisle na symptomech; v případě symptomů jsou indikovaná další vyšetření zahrnující duplexní ultrazvuk. Při ABI > 1,4 jsou indikována další neinvazivní vyšetření. Duplexní sonografie je při podezření na ICHDK indikována jako metoda první volby. Při zvažování revaskularizace v terénu ICHDK je indikována CT angiografie či MR angiografie. U pacientů s diabetem a symptomatickou ICHDK je indikována antiagregační léčba. U pacientů s diabetem a ICHDK ve velmi vysokém KV riziku je doporučeno snížení koncentrace LDL-cholesterolu nejméně o 50 % a současně dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu < 1,4 mmol/l. U pacientů s diabetem a chronickou kritickou končetinovou ischemií je vhodné zvážit rizika amputace; vhodné je Wlfl skóre (Wound, Ischemia, foot Infection). U pacientů s diabetem a chronickou kritickou končetinovou ischemií je pro záchranu končetiny indikovaná revaskularizace kdykoliv, pokud je proveditelná. CHRONICKÉ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN U OSOB S DIABETEM Každému pacientovi s diabetem mají být každoročně vyšetřeny renální funkce (eGFR) a albumino-kreatininový koeficient (ACR).