Vnitřní lékařství 2/2020

KAZUISTIKA Celiakie dosp ě lých | 119 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 116–120 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz celulizaci a intraepiteliální lymfocytózu (Obr. 1., 2.). Dle modifikované Marshovy klasifikace (pro hodnocení histologického nálezu celiakie) odpovídala sliznice duodena typu 3c. Po provedené biopsii jsme zahájili bezlepkovou dietu a pacientka začala pozvolna rehabilitovat. Udávaný úbytek na váze byl s největší pravděpodobností ná- sledkem průjmů, které však samotnou nemocnou nebyly líčeny nijak výrazně a byly pouze občasné. Nemocnou jsme následně s diagnózou prvozáchytu celiakie, sekundární metabolické kostní choroby s mnohočetnými frakturami, sekundární hyperparathyreózy a nutriční anémie z nedostatku železa a kyseliny listové přeložili na rehabilitační oddělení. Diferenciálně diagnosticky bylo ještě vzhledem k extrémní elevaci PTHi uvažováno endokrinologem i o koexistující primární hyperpa- rathyreóze, která se však vzhledem k postupné normalizaci hodnot PTHi při substituci kalcia nejevila pravděpodobná. Metabolická kostní choroba (osteologem na základě kostní denzi- tometrie vyhodnocená jako těžká sekundární osteoporóza s možným podílem osteomalacie) byla po zahájení dietních opatření a substituci vápníku a vitaminu D zlepšena pozvolným nárůstem denzity kostního minerálu (BMD = bone mineral density) a osteologem nebyla shledána nutnost k podání osteoanabolické terapie. Korekce laboratorních abnormalit se dostavovala s různým časovým odstupem. Do půl roku od zahájení bezlepkové diety a substituce přísluš- ných nutrientů se upravila anémie, hypokalcemie, sideropenie a karence kyseliny listové. Po roce se normalizovala hladina parathormonu a teprve po 2 letech hodnota alkalické fosfatázy z mnohočetných patologických fraktur. Protilátky proti tkáňové transglutamináze ve tříde IgA zůstávají i po 2 letech od zahájení diety mírně nadhraniční (Anti-tTG IgA 24 kIU/l). Záv ě r Případ této pacientky ukazuje na možnou souvislost dominantně extraintestinálních příznaků (sideropenická anémie, hyperparathy- reóza, metabolická kostní choroba, patologické fraktury) s dosud nediagnostikovanou celiakií. S celiakií může být následkem malab- sorpce spjata řada zdánlivě nesouvisejících chorob. U této nemocné se v důsledku malabsorpce železa v orálních částech jejuna objevila sideropenická anémie. Z důvodu malabsorpce kalcia a vitaminu D se aktivovala příštítná tělíska a došlo k rozvoji sekundární hyperparathy- reózy. Na základě hyperparathyreózy pak vystupňovaná osteoresorpce přispěla k rozvoji metabolické kostní choroby a ke vzniku četných patologických fraktur, které zapříčinily elevaci alkalické fosfatázy. Intermitentně se dostavující průjmy byla zcela minoritní potíží. Ačkoli se nemocná neprezentovala přednostně typickým malabsorpčním syndromem, tak právě malabsorpce byla příčinou projevů nemocné. Obecně lze říci, že v dospělosti ubývá gastrointestiálních symp- tomů celiakie a převažují projevy extraintestinální. Vzhledem k tomu, že extraintestinální (atypické) projevy jsou u celiakie časté, a navíc na tuto diagnózu není často ve středním věku pomýšleno, zůstává celiakie často nediagnostikována. Odhaduje se, že nediagnostikována zůstává většina případů. Proto je nutné opustit zažité dogma, že je celiakie pouze onemocněním dětského věku a v dospělosti se již nevyskytuje. Vzhledem k jednoduché diagnostice, kauzální léčbě a možným závažným pozdním komplikacím neléčené celiakie je za- potřebí na tuto často opomíjenou diagnózu myslet a zahrnout ji do diferenciální diagnostiky. Pro širokou škálu svých projevů se s celiakií mohou setkat lékaři všech odborností. LITERATURA 1. Frühauf P, Bronský J, Dědek P, et al. Celiakie – doporučený postup pro diagnostiku a tera- pii u dětí a dospívajících. Čes-slov Pediat 2016; 71 (3): 175–183. Dostupné z WWW: <http:// files.gastroped.cz/200000199-50ec751e6a/doporuceny-postup-celiakie-2016.pdf >. 2. Caio G, Volta U, Sapone A, et al. Celiac disease: a comprehensive current review. BMC Med17, 142 (2019). Dostupné z DOI: <https://doi.org/10.1186/s12916-019-1380-z >. 3. Češka R. Interna. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7387-423-0. 4. Frič P, Keil R. Celiakie pro praxi. Med Praxi 2011; 8(9): 354–359. Dostupné z WWW: <htt- ps:/ /www.solen.cz/pdfs/med/2011/09/03.pdf >. 5. Schuppan D, Walburga D. Pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of celiac disease in adults. UpToDate [cit. 2019–11–18]. Dostupné z WWW: <https://www. uptodate.com/contents/pathogenesis-epidemiology-and-clinical-manifestations-of- -celiac-disease-in-adults?search=Pathogenesis,%20epidemiology,%20and%20clini- Obr. 1. Histologický obraz duodena pacientky. Barveno hematoxylinema eozinem, zvětšeno 200 × . Zobrazena sliznice duodena s úplnou atrofií klků, hyperplazií krypt a chronickou zánětlivou celulizací lamina propriamucosae. ObrázekposkytnutMUDr.M.Daumovou,Ph.D.(Šiklůvústavpatologie,Fakultní nemocnice Plzeň) Obr. 2. Histologický obraz duodena pacientky. Barveno hematoxylinem a eozinem, zvětšeno 400 × . Zobrazena intraepiteliální lymfocytóza (tj. více než 30 intraepiteliálních lymfocytů/100 enterocytů). Obrázekposkytnut MUDr.M.Daumovou,Ph.D.(Šiklůvústavpatologie,Fakultní nemocnice Plzeň)