Vnitřní lékařství 2/2020

| 127 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 126–128 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Jak lé č it diabetes b ě hem hospitalizace podávání PAD je třeba zvážit. V případě vyloučeného perorálního příjmu je jejich podávání nevhodné. U pacientů s normálním příjmem potravy lze některá PAD ponechat s představou, že potřeba inzulinu pak může být menší a jeho opětovné vysazení snazší.  Metformin je kontraindikován v případě rizika zhoršení renálních funkcí či hemodynamiky pro možný rozvoj laktátové acidózy. Jedná se typicky o případy dekompenzovaného srdečního selhání, re- spirační insuficience, dehydratace, sepse, provádění kontrastních vyšetření či chirurgických výkonů.  Pioglitazon by měl být vysazen při edematózních stavech, obzvláště v rámci srdečního selhání.  Deriváty sulfonylurey by se při hospitalizaci neměly podávat, pokud je vyšší riziko rozvoje hypoglykemie – např. při lačnění, nepra- videlném dietním režimu a obzvláště při současném podávání s inzulinem.  Gliptiny (DPP-4 inhibitory) jsou bezpečná PAD, která jsou často při hospitalizaci ponechávána. Na rozdíl od linagliptinu je u ostatních gliptinů (sitagliptinu, saxagliptinu, vildagliptinu i alogliptinu) v pří- padě renální insuficience nutné snížit jejich dávku.  GLP-1 agonisté mohou potencovat nauzeu a v akutních situacích nejsou doporučovány.  Glifloziny (SGLT-2 inhibitory) nejsou u akutních stavů indikovány, mj. pro riziko euglykemické diabetické ketoacidózy. Lé č ba inzulinem za hospitalizace Jaký inzulinový režim? Jako základní způsob léčby je doporučována intenzivní inzuli- nová léčba systémem bazál-bolus – tedy kombinace krátkodobé- ho inzulinu třikrát denně před jídly a jedné dávky dlouhodobého inzulinu. Mírné odlišnosti režimů souvisejí s tím, zda se používají humánní inzuliny nebo inzulinová analoga. Pro prandiální podání během hospitalizace často dobře stačí humánní inzulin. Obzvláště pro pacienty, kteří pravděpodobně budou s prandiálním inzulinem pokračovat i po propuštění, přináší rychlý inzulinový analog menší riziko hypoglykemií a vyšší flexibilitu (lispro, glulisin, aspart, rychlý aspart). Pro bazální inzulin je vhodné preferovat dlouhodobě pů- sobící inzulinový analog (glargin, glargin U300, detemir, degludec U100 nebo U200). V případě akutních hyperglykemických stavů a u kriticky nemoc- ných je doporučeno podávat inzulin kontinuálně intravenózně lineárním dávkovačem (perfuzorem). Zahájení lé č by inzulinem Celková denní dávka inzulinu bývá v rozmezí od 0,4 j/kg (štíhlí pacienti) do 0,6 j/kg (obézní pacienti). Za předpokladu pravidelné diety podáváme 40–60 % celkové denní dávky v podobě bazálního inzulinu, zbývající část rozdělenou do tří stejných dávek krátkodobého inzulinu před jídly (např. krátkodobý inzulin 6 j 3× denně před jídly, bazální inzulin 20 j večer). Začínáme spíše nižšími dávkami a zvyšujeme je postupně titrací. Historicky se bazální inzulin po vzoru NPH inzulinu často podává ve 22 hodin. Jeho podání je však vzhledem k dlouhodobému účinku možné již společně s prandiálním inzulinemk večeři, popř. u některých pacientů s výhodou s prandiálním inzulinem k snídani . Alternativně lze v situacích, kdy předpokládáme ponechání samotného bazálního inzulinu v terapii i po propuštění, podávat samotný bazální inzulinový analog. V takové případě začínáme s dávkou 0,1–0,2 j/kg (levemir, glargin, glargin U300) nebo 10 j/kg (degludec) denně, s postupnou titrací dávky dle dosažené cílové ranní glykemie nalačno. Rozpis dávek inzulinu pro následující den Rozpis dávek inzulinu by měl být optimálně proveden v rámci ranní vizity. Ordinovanédávkypakmohoubýt upravenypodleaktuálníchglykemií, s výjimkounestabilníchpacientůby všakpotřebnéúpravy nemělybýt velké. Ordinace typu „inzulin dle glykemií“ by se tudíž měly používat co nejméně. Dávky krátkodobého inzulinu se určují především podle toho, jaká byla celková potřeba krátkodobého inzulinu běhempředcházejícího dne (ev. v posledních několika dnech). Dávky je vhodné upravovat postupně, většinou o 1–3 j na každou jednotlivou aplikaci. Dávka bazálního inzulinu se určuje téměř výhradně podle ranní glykemie nalačno, která vypovídá o přiměřenosti předchozí dávky. Dávku lze upravovat opět v opakovanýchmenších krocích, obvykle o 2–4 j/den. Korekce ordinovaných dávek inzulinu podle aktuálních glykemií Dávku krátkodobého inzulinu je třeba upravit tzv. korekčním inzu- linem , pokud glykemie před příslušným jídlem vybočuje z cílového rozmezí . Pro určení korekčního inzulinu existují tabulky, např. tabulka 1. Místo tabulky lze použít i jednoduché pravidlo, že korekční dávka inzulinu je 1–2 j (podle citlivosti pacienta) na každé 3 mmol/l, o které glykemie přesahuje hraniční koncentraci 10 mmol/l. Úpravu dávky bazálního inzulinu podle glykemie večer prová- díme jen výjimečně , neboť dávku bazálního inzulinu určujeme téměř výhradně podle ranní glykemie nalačno. V případě nízké glykemie před spaním (< 4,0mmol/l) je vhodné podat malý pokrm a ponechat původně ordinovanou dávku bazálního inzulinu. Naopak glykemii přesahující 12mmol/l je vhodnější korigovat menší dávkou (2 j) krátkodobého inzulinu, namísto zvyšování dávky bazálního inzulinu. Obecné zásady lé č by inzulinem Prvořadým cílem je minimalizace rizika vzniku hypoglykemií. Tab. 1. Korekční dávka krátkodobého inzulinu dle glykemie před jídlem (1) Glykemie [mmol/l] Citlivost k inzulinu vyšší nižší < 5 zvláštní postup 5–6 -1 j -2 j 6–10 bez úpravy dávky 10–13 +1 j +2 j 13–16 +2 j +4 j 16–20 +3 j +6 j > 20 zvláštní postup Citlivost k inzulinu odhadujeme podle celkové denní dávky inzulinu: do 40 j/den – vyšší citlivost, nad 40 j/den – nižší citlivost.