Vnitřní lékařství 2/2020

DIFERENCIÁLN Ě -DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika hypoglykemie 130 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): 129–133 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz glukometry nebo pomocí senzoru pro kontinuální monitoring (měřicí glykemii v intersticiální tekutině), mohou vznést podezření na stavy spojené s hypoglykemií, avšak pro potvrzení diagnózy je nutný odběr žilní krve. Při záchytu nízké hodnoty glykemie u asymptomatického pacienta je žádoucí odběr opakovat, zajistit okamžité zpracování v labo- ratoři a při potvrzení hypoglykemie dále postupovat dle doporučeného schématu (Schéma 1.). D ě lení hypoglykemických p ř íhod Patofyziologicky můžeme hypoglykemické stavy rozdělit na stavy se zvýšenou utilizací glukózy (často inzulinemmediovanou) a na stavy se sníženou tvorbou glukózy. Upravené rozdělení dle prof. Škrhy je uvedeno v tabulce 3. Další časté dělení hypoglykemických příhod je dle vztahu k příjmu jídla, tedy na hypoglykemii lačnou a postprandiální (Tab. 4.). Toto rozdělení nemusí být vždy zcela spolehlivé, protože oba typy hypoglykemií se mohou vyskytovat v rámci jediné diagnózy. Např. review sledující 237 pacientů s inzulinomem zaznamenalo lačnou hypoglykemii u 73 % pacientů, postprandiální u 6 % a kombinaci obou typů vykazovalo 21 % pacientů (3). Americká endokrinologická společnost ve svém doporučeném postupu rozděluje hypoglykemické příhody na příhody u pacientů zdravých („seemingly well“) a příhody u pacientů nemocných/léče- ných („ill/medicated“), což lze také chápat jako potíže ambulantních anebo hospitalizovaných pacientů (4). V klinické praxi musíme zejména u hospitalizovaných pacientů vyloučit záměnu vzorku či medikace. Prakticky nejpoužívanější je rozdělení na hypoglykemické příhody u diabetiků a nediabetiků. Diferenciální diagnostika u nemocných léčených inzulinem nebo hypoglykemizujícími léky není zpravidla náročná. U dosud dobře kompenzovaných diabetiků s nově vznik- lými hypoglykemiemi bychom však neměli zapomínat na možnost lékové interakce, snížení funkce ledvin, zvýšeného příjmu alkoholu, vzniku inzulinomu nebo jiné endokrinopatie navozující hypoglykemii (např. hypokortizolemii). Jedná-li se naopak o nemocného, který nepřichází do styku s jedno- značně hypoglykemizujícími léky, může být diferenciálně diagnostický proces záludný a náročný, proto je součástí tohoto textu navržené diferenciálně diagnostické schéma (Schéma 1.). Vyšet ř ení pacienta s hypoglykemií V osobní anamnéze zvažujeme věk primomanifestace poruchy k vyloučení vrozených poruch metabolismu (např. kongenitální hy- perinzulinismus), dále bychom měli posoudit, zda se jedná o dosud zdravého pacienta, anebo pacienta s chronickou chorobou, zejména DM (diabetes mellitus). Cíleně se ptáme na četnost hypoglykemických příhod, jejich výskyt během dne a vztah ke konzumaci jídla (nalač- no či postprandiálně). V případě výskytu hypoglykemie s projevy neuroglykopenie v ranních hodinách u dosud zdravého a lačného pacienta je zvažován organický hyperinzulinismus. U postprandiál- ních hypoglykemií musíme zhodnotit složení jídla (zejména obsah jednoduchých „rychlých“ cukrů) a event. i příjem alkoholu. Důležitý je podrobný rozbor farmakologické anamnézy. Léky spojené s možným rozvojem hypoglykemie jsou uvedeny v tabulce 5. (4). Při fyzikálním vyšetření pátráme zejména po změnách v objek- tivním nálezu, typických pro onemocnění jater či ledvin, chronický alkoholismu, Addisonově chorobě nebo onemocnění štítné žlázy. Dle podezření na konkrétní etiologii hypoglykemie volíme laboratorní vyšetření, funkční testy a event. zobrazovací vyšetření. U zdravých pacientů („seemingly well“) je pro komplexní diferen- ciální diagnostiku dle uvedeného schématu vhodné stanovení glykemie, inzulinu, C-peptidu, proinzulinu, beta-hydroxybutyrátu (ketolátek) a sérových hladin perorálních antidiabetik (toxikologie). Těmito odběry by měla být odlišena endogenní a exogenní hype- Tab. 2. Pokles glykemie a aktivace kontraregulačních hormonů. Upraveno dle (6, 11) Glykemie Hormon Příznaky ~ 4 mmol/l inzulin 3,8–3,6 mmol/l glukagon 3,5–3,2 mmol/l katecholaminy autonomní (neurogenní) 3,1–2,7 mmol/l růstový hormon neuroglykopenické 2,8–2,6 mmol/l kortizol neuroglykopenické Tab. 3. Patofyziologickérozděleníhypoglykemickýchpříhod.Upravenodle(11) Snížená tvorba glukózy Zvýšená utilizace glukózy Endogenní příčiny Selhání jater/ledvin Organický hyperinzulinismus Enzymopatie (vrozené) Autoimunitně podmíněné hypoglykemie Hypokortizolismus (Addisonova nemoc) Nádorová onemocnění Exogenní příčiny Malnutrice Terapie DM (inzulin, PAD) Alkohol Hypoglykemie factitia Medikace Reaktivní hypoglykemie po jídle Tab. 4. Časové rozdělení hypoglykemie Hypoglykemie nalačno – onemocnění jater, onemocnění ledvin, hypokortizolismus, poruchy výživy, požití alkoholu, užívání (či zneužívání) sulfonylurey či exogenního inzulinu, hypopituitarismus, dědičné poruchy metabolismu, přítomnost protilátek proti inzulinovému receptoru Hypoglykemie po jídle – typicky reaktivní hypoglykemie, stavy po operacích GIT vedoucí k jeho zkrácení či by-passové operace Tab. 5. Hypoglykemizující medikace s uvedenímkvality důkazu. Upraveno dle (4). Tabulka neuvádí léčiva nedostupná v ČR. Inzulin a inzulinová sekretagoga Alkohol Střední kvalita důkazu: Chinin Indometacin Nízká kvalita důkazů: Artemisin IGF-1 Lithium Velmi nízká kvalita důkazů *: ACEi B-blokátory Levofloxacin Mifepriston Kotrimoxazol Heparin 6-merkaptopurin *léky s více než 25 případy prokázaných hypoglykemií