Vnitřní lékařství 2/2020

DIFERENCIÁLN Ě -DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Diferenciální diagnostika hypoglykemie | 131 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 129–133 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rinzulinemie od ostatních příčin hypoglykemie. Dále lze diferenci- álně diagnosticky stanovit protilátky proti inzulinu a inzulinovému receptoru k vyloučení autoimunitní etiologie hypoglykemie. Hypoglykemie u diabetik ů V naprosté většině případů vzniká hypoglykemie právě v důsledku absolutního či relativního nadbytku inzulinu při terapii inzulinem nebo perorálními antidiabetiky (deriváty sulfonylurey, glinidy). Rizikové pro vznik hypoglykemie i u dosud dobře kompenzovaného diabetika jsou situace spojené s vynecháním/opožděním pravidelné stravy, požitím menší porce potravy, poklesem glomerulární filtrace (dehydratace) ne- bo abnormální fyzickou námahou. Některé lékové interakce, zejména derivátů sulfonylurey (SU) s např. ACE inhibitorem, mohou prohlubovat hypoglykemický efekt derivátů SU. U diabetiků je hypoglykemie závažným nežádoucím účinkem léčby, a proto pro její hodnocení, zejména v souvislosti s klinickými studiemi nových léčiv, vznikly zvláštní definice a rozdělení (využívané zejména regulačními autoritami) (5, 6). Jejich podrobný výčet je nad rámec této publikace, uvádíme pouze přehlednou tabulku (Tab. 6.). Hypoglykemie u nediabetik ů Hypoglykemie u nediabetiků je vzácný symptom s širokou paletou příčin. V retrospektivní studii, hodnotící 37898 pacientů bez DMneakutně přijatých do nemocnice, byla incidence hypoglykemie (glykemie pod 3mmol/l) 36 : 10000 (7). Klinické projevy hypoglykemie se neliší u diabetiků Tab. 6. Rozdělení hypoglykemií u diabetiků dle Americké diabetologické společnosti (20) 1. Těžká hypoglykemie – situace, která vyžaduje podání sacharidů nebo glukagonu další osobou. Hodnota glykemie není vyžadovaná, rozhodující je úprava symptomů po podání. 2. Dokumentovaná symptomatická hypoglykemie – typické symptomy hypoglykemie jsou doprovázeny plazmatickou koncentrací glukózy pod 3,9 mmol/l. 3. Asymptomatická hypoglykemie – stav zjištěné hypoglykemie v plazmě (pod 3,9 mmol/l) nedoprovázené typickou symptomatologií. 4. Pravděpodobně symptomatická hypoglykemie – situace, kdy při typických symptomech hypoglykemie není známa plazmatická hodnota glykemie, ale můžeme předpokládat její hodnotu nižší než 3,9 mmol/l. 5. Pseudo-hypoglykemie – situace, kdy pacient popisuje typické příznaky hypoglykemie, ale plazmatická koncentrace se pouze blíží k hodnotě 3,9 mmol/l. Klinické podezření na hypoglykemie Potvrzená hypoglykemie Zvážit u všech pacientů Pacient s DM Alkohol Zvažte změnu medikace Hypoglykemie na lačno Vrozené/chronické onemocnění (vrozené poruchy metabolismu, sepse a jiné těžké stavy, endokrninopatie ) Podezření na organický hyperinzulinismus Reaktivní hypoglykemie/ operační výkony na GIT Nádorová destrukce (/ ,C-P ,IGF N, DS-, A-) Předstíraná hypoglykemie Zneužití inzulinu (/ , C-P , DS-) Zneužití PAD (/ , C-P , DS-) Léková interakce/ vedlejší účinek Pacient bez DM Postprandiální hypoglykemie Inzulinom/nesidioblastóza (/ ,C-P , IGF N, DS-, A-) Neinzulární tumor (/ , C-P , IGF*,DS-,A-) Produkce protilátek proti inzulinu či jeho receptoru (TAS/IAS) (/ , C-P , IGF N, DS-, A+) Schéma 1. Diferenciálně diagnostické schéma přístupu k pacientovi s hypoglykemií. Upraveno dle (11, 18, 19) Zkratky: PAD – perorální antidiabetika, I – inzulin, C-P – C-peptid, DS – drug screen - vyšetření hladin léků, IGF *- inzulinu podobné růstové faktory (zahrnuje – pro-IGF-II, volné IGF-II, poměr IGF-II/IGF-I), IAS – Inzulinový autoimunitní syndrom – „ Hiratova nemoc”, TAS – nádorový autoimunitní syndrom, A – pro- tilátky proti inzulinu (přítomnost protilátek proti inzulinu [IAS, Hiratova nemoc] nebo protilátek proti inzulinovému receptoru [typ B inzulinové rezistence]). – zvýšení, – snížení, + přítomny, - nepřítomny, N – v normě