Vnitřní lékařství 2/2020

EDITORIAL Extraintestinální projevy celiakie | 7 / Vnitř Lék 2020; 66(E-2): 6–7 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz žádnou roli. Pouze jeho negativita s 99% pravděpodobností celiakii vylučuje (15). U dětí (bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost symptomatolo- gie), jejichž hladiny protilátek proti tkáňové transglutamináze ve třídě IgA překračují 10násobek horního limitu normy, je možno uplatnit diagnostický algoritmus bez nutnosti bioptického vyšetření (16). Kazuistika publikovaná v tomto čísle časopisu Vnitřní lékařství upozorňuje na velmi častý extraintestinální projev celiakie, kterým je metabolická osteopatie (osteoporóza, osteomalacie, resp. jejich kom- binace). U neléčené celiakie je riziko rozvoje sekundární osteoporózy vysoké. Osteoporóza se typicky (až v 75% případů) vyskytuje u klasické celiakie, manifestované průjmy a zjevnou malabsorpcí. Nachází se však relativně často (až v 50%) i u celiakie s extraintestinálními projevy či u celiakie asymptomatické. Odhaduje se, že celiakie je příčinou 2–4% případů osteoporózy. Na patogenezi metabolické osteopatie se u celiakie podílí několik mechanismů. Především jde o malabsorpci vápníku a vitaminu D vedoucí k sekundárnímu hyperparatyroidismu. Negativní vliv má též malabsorpce dalších minerálních látek (např. zinku), malnutrice, snížený body mass index, popřípadě hypogonadismus. Dále se uplat- ňuje chronický systémový inflamatorní stav způsobený uvolňováním zánětlivých cytokinů (INFγ, TNFα, IL6, IL1β) ze sliznice tenkého střeva do periferní krve. Důsledkem je porušení rovnováhy v systému OPG/ RANKL/RANK a odbrzdění osteoresorpce. Osteomalacie, vyplývající s hlubokého deficitu vitaminu D, se u ne- léčené celiakie v dnešní době vyskytuje spíše raritně. Osteomalacie může být asymptomatická či klinicky zjevná, spojená s kostními bolest- mi, proximální svalovou slabostí, frakturami s minimálním úrazovým mechanismem, popřípadě deformitami dlouhých kostí či kolébavou chůzí. Při diagnóze osteomalacie (podpořené laboratorním nálezem snížené sérové hladiny vápníku a fosfátů, snížené kalciurie, vysoké hladiny alkalické fosfatázy, zejména její kostní frakce, velmi nízké hladiny 25-OH vitaminu D a zvýšené hladiny parathormonu) je třeba v diferenciální diagnostice o celiakii uvažovat. Kromě suplementace vápníku a vitaminu D je při léčbě metabo- lické osteopatie u celiaka naprosto nutná striktní bezlepková dieta a dodržování dalších „anti-osteoporotických“ režimových a dietních opatření (přiměřená fyzická aktivita, vynechání kouření a alkoholových excesů, dostatek bílkovin a stravy bohaté na vápník a vitamin D). U ce- liaků s osteoporózou, která se nelepší po bezlepkové dietě a adekvátní suplementační léčbě, a u celiaků s vysokým rizikem fraktur je třeba konzultovat osteologa ke zvážení farmakologické léčby (11, 17, 18). LITERATURA 1. Ricano-Ponce I, Wijmenga C, Gutierrez-Achury J. Genetics of celiac disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2015; 29: 399–412. 2. Singh P, Arora S, Lal S, et al. Risk of Celiac Disease in the First- and Second-Degree Rela- tives of Patients With Celiac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gast- roenterol 2015; 110: 1539–1548. 3. Ciccocioppo R, Kruzliak P, Cangemi GC, et al. The Spectrum of Differences between Childhood and Adulthood Celiac Disease. Nutrients 2015; 7: 8733–8751. 4. Bai JC, Fried M, Corazza GR, et al. World Gastroenterology Organisation global guideli- nes on celiac disease. J Clin Gastroenterol 2013; 47: 121–126. 5. Cílený screening celiakie. Věstník Ministerstva zdravotnictví České republiky. Ročník 2011, částka 3. Strana 51–54. Vydáno 28. února 2011. https://www.mzcr.cz/Legislativa/do- kumenty/vestnik-c_4741_2162_11.html. 6. Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A mole- cular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (“celiac sprue”). Gastroenterology 1992; 102: 330–354. 7. Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1185–1194. 8. Naik RD, Seidner DL, Adams DW. Nutritional Consideration in Celiac Disease and Non- celiac Gluten Sensitivity. Gastroenterol Clin North Am 2018; 47: 139–154. 9. Frič P, Zavoral M, Dvořáková T. Gluten induced diseases. Vnitř Lék 2013; 59: 376–382. 10. Nevoral J Celiakie u dětí. Postgraduální gastroenterologie a hepatologie 2016; 2: 172–184. 11. Therrien A, Kelly CP, Silvester JA. Celiac Disease: Extraintestinal Manifestations and Asso- ciated Conditions. J Clin Gastroenterol 2020; 54: 8–21. 12. Leffler DA, Green, Peter HR, et al. Extraintestinal manifestations of coeliac disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015; 12: 561–571. 13. Laurikka P, Nurminen S, Kivela L, et al. Extraintestinal Manifestations of Celiac Disease: Early Detection for Better Long-Term Outcomes. Nutrients 2018; 10. 14. Husby S, Murray JA, Katzka DA. AGA Clinical Practice Update on Diagnosis and Mo- nitoring of Celiac Disease-Changing Utility of Serology and Histologic Measures: Expert Review. Gastroenterology 2019; 156: 885–889. 15. Hoffmanová I. Diagnostická úskalí celiakie. Vnitř Lék 2019; 65: 24–29. 16. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo I, et al. European Society Paediatric Gastroente- rology, Hepatology and Nutrition Guidelines for Diagnosing Coeliac Disease 2020. J Pe- diatr Gastroenterol Nutr 2020; 70: 141–156. 17. Hoffmanová I. Chapter 2: Metabolic Bone Diseases and Muscle and Joint Changes in Celiac Disease. In: Garner P (ed.): Celiac Disease: Risk Factors, Health Implications and Die- tary Management. 1st ed. New York: Nova Science Publishers 2016, 17–54. 18. Hoffmanová I, Sánchez D, Džupa V. Bone and Joint Involvement in Celiac Disease. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2015; 82: 308–312.