Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Thymom – možnosti diagnostiky | 21 / Vnitř Lék 2020; 66(E-2): 19–23 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz thymu do aortálního oblouku. U menších thymomů je obtížné odli- šení od benigní hyperplazie thymu, který může přetrvávat zejména u adolescentů. Hyperplastický thymus si obvykle zachovává původní tvar brzlíku a má hladké okraje. Thymom se na CT vykresluje jako masa o průměru 1–10 cm, okraje mohou být hladké, ale často bývá laločnatý okraj vycházející z jednoho laloku thymu, i když postižení může být i oboustranné. Masa může být homogenní, ale při nekróze, cystické degeneraci nebo prokrvácení může být obraz nehomo- genní. Magnetická rezonance dovede posoudit i pouzdro thymu, jehož kompaktnost je známkou menší agresivity tumoru. K vyloučení vzácného hematogenního rozsevu se užívá sonografie břišní dutiny a scintigrafie skeletu s eventuálním doplněním pozitronové emisní tomografie (PET-CT) (6). Histologická veri fi kace Při nálezu inoperabilního či neresekabilního tumoru předního me- diastina, nebo klinickém podezření na lymfom či seminom, je obvykle vyžadována histologizace nálezu, která umožní správnou volbu léčby. V případě příznivé lokalizace je dnes metodou volby CT navigovaná biopsie předního mediastina, je však nezbytné provést odběr silnou jehlou (core needle), zatímco tenkojehlová biopsie se nedoporučuje. Vzhledem k frekventně velmi pestré patologii mediastinálních expanzí je zapotřebí reprezentativní a vícečetná biopsie, někdy však ani opa- kovaná jehlová biopsie nevede ke konkluzivním závěrům a v tomto případě je v souladu s mezinárodními doporučenými postupy indiko- vána invazivnější metoda, v přednímmediastinu obvykle parasternální mediastinotomie, někdy i za pomoci videomediastinoskopie, která je však preferenčně užívána k biopsií expanzí ve středním mediastinu. Toraskopický přístup je oproti mediastinoskopii více zatěžující a hrozí rozsev nádoru na pleuru. Pokud je nález v předním mediastinu dobře ohraničený, snadno resekovatelný a operabilní s přiměřenými riziky, je možné provést histologizaci perioperačně nebo odstranit nádorovou masu a histologizace provést až následně. Laboratorní vyšet ř ení Základem je klasické biochemické vyšetření krve v rámci před- operační přípravy, vyšetření krevního obrazu včetně diferenciálního rozpočtu. Při podezření na myasthenia gravis je indikováno vyšetření protilátek proti acetylcholinovému receptoru (Anti-AChR). Při úvaze nad jinými typy hormonálně aktivních nádorů (feochromocytom, neuroblastom, karcinoid, karcinom štítné žlázy aj.) může být přínosné vyšetření hormonální aktivity (7). Radionuklidová vyšet ř ení Vyšetření za pomocí radionuklidů může být užitečné v některých případech. Thymom je detekovatelný pomocí thalium chloridu, tech- necia Tc 99m sestamibi (využívané zejména dříve), nyní je preferován izotop 2-(fluorine-18)fluoro -2-deoxy-D-glukóza (FDG), tento poslední izotop je používán při vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET). Slabou aktivitu při PET vyšetření má i benigní hyperplazie thymu, vyšetření nicméně může být přínosné v přítomnosti metastáz ve skeletu či plicích (8). Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika procesů v předním mediastinu zahr- nuje jednak onkologické procesy, mezi něž patří thymomy, lym- fomy, metastatické karcinomy, benigní či maligní mezenchymální nádory, nádory štítné žlázy či jiné endokrinní nádory, neurogenní Obr. 1. RTGsnímekhrudníku–vyklenutí levé srdeční kontury Obr. 2. CTvyšetřeníhrudníkua břichas kontrastní látkou,sagitálnířez,tumor předníhomediastina – šipka