Vnitřní lékařství 2/2020

HLAVNÍ TÉMA Inkretinová lé č ba diabetu a kardiovaskulární komplikace | 77 / Vnitř Lék 2020; 66(2): 74–81 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz studiích totiž obvykle odpovídala nasazení či intenzifikací inzulinote- rapie, což s sebou zvýšení rizika hypoglykemie nevyhnutelně přináší. Zcela zásadnímmezníkem v diskuzi o kardiovaskulární bezpečnosti antidiabetik byla metaanalýza publikovaná Nissenem a spoluautory 2007 prokazující zvýšení rizika kardiovaskulárních komplikací při léčbě tehdy oblíbeným a často využívaným antidiabetikem rosiglitazonem (agonista PPAR-γ receptorů) (14). Na základě intenzivní debaty o kar- diovaskulárních efektech rosiglitazonu přijaly regulační agentury – americká FDA i Evropská medicínská agentura doporučení, ukládající všem výrobcům antidiabetik nově uváděných na trh provedení studie potvrzující jejich kardiovaskulární bezpečnost. To je hlavní důvod, proč v případě inkretinové léčby i další nové skupiny antidiabetik gliflozinů mají prakticky všechny nové léky z těchto skupin provedenu prospek- tivní dvojitě slepou placebem kontrolovanou studii zaměřenou na kardiovaskulární bezpečnost. Antidiabetické a další metabolické ú č inky gliptin ů a GLP-1 agonist ů Inkretinová léčba je v rámci terapeutického algoritmu DM 2. typu léčbou druhé volby do kombinace k metforminu, který u diabetu 2. typu zůstává dle aktuálních doporučení lékem první volby (15). Schéma současného algoritmu léčby DM 2. typu vytvořeného na základě kon- senzu Americké diabetologické asociace (ADA) a Evropské asociace pro studium diabetu (EASD) ukazuje obrázek 1. Antidiabetické účinky obou skupin inkretinových léků jsou založeny na působení zprostředkovanémGLP-1 receptory (16). U většiny diabetiků 2. typu je přítomna dysfunkce inkretinového systému projevující se nedostatečným vzestupem GLP-1 po příjmu potravy (kdy u zdravých jedinců výrazně stoupá jeho sekrece) (17). V případě gliptinů dochází inhibicí DPP-4 k normalizaci hladin GLP-1. GLP-1 agonisté dosahují při léčebném podávání vyšších až farmakologických hladin, což je důvo- dem, že mají některé účinky nad rámec působení gliptinů (18). Gliptiny (v České republice je k dispozici sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, alogliptin a linagliptin) jsou účinná antidiabetika (účinnost je srovnatelná například s deriváty sulfonylurey), mezi jejichž výhody patří relativně nízký výskyt nežádoucích účinků a především fakt, že na rozdíl od derivátů sulfonylurey nevyvolávají hypoglykemii a nezvyšují tělesnou hmotnost (19). Zvýšení endogenního GLP-1 vede ke stimu- laci sekrece inzulinu a snížení tvorby hyperglykemicky působícího glukagonu. Velmi výhodné je podávání gliptinů mimo jiné u starších pacientů a u nemocných s renální insuficiencí (20). Oblíbené je také jejich podávání ve fixních kombinacích s metforminem (21). Naděje na zpomalení progrese diabetu potlačením úbytku beta-buněk však u gliptinů nebyly klinickými studiemi potvrzeny. Synteticky připravení GLP-1 agonisté (v České republice je k dis- pozici exenatid, lixisenatid, liraglutid, semaglutid a dulaglutid) mají dostatečně dlouhý poločas díky rezistenci k účinku DPP-4 a působí po vazbě na GLP-1 receptor (22, 23). Tyto léky vedou u diabetiků 2. typu k významnému zlepšení kompenzace diabetu podobně jako gliptiny díky stimulaci inzulinové sekrece a poklesu hladin glukagonu. Zároveň vedou k poklesu příjmu potravy, zpomalení vyprazdňování žaludku, ke snížení tělesné hmotnosti a také k mír- Obr. 1. Algoritmus léčby DM 2. typu dle společného konsensu ADA a EASD aktualizovaného v roce 2020