Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Aktuality v lé č b ě a prevenciklostridiové kolitidy | 27 / Vnitř Lék 2020; 66(E-2): 24–28 / VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pokoje jsou vybaveny samostatným sociálním zařízením. Další opatření cílí na snížení kontaminace prostředí, standardem je úklid sporicidními prostředky. Běžně používané dezinfekce na bázi alkoholu a kvartérních amoniových sloučenin nejsou proti klostridiovým sporám účinné, podle některých autorů dokonce alkohol stimulují klíčení klostridií. V prevenci přenosu Clostridioides difficile , zejména ve formě spor, rukama pacientů a personálu se doporučuje mechanická očista rukou vodou a mýdlem a důkladné osušení (7). Druhým pilířem primární prevence CDI je snížení rizika indukce kolitidy u již kolonizovaných u již kolonizovaných pacientů. Zde má klíčovou úlohu racionální ATB politika. V rámci ČR a Slovenska má v této oblasti velký význam činnost ATB středisek. Ty v rámci nemocničního sektoru konzultují a schvalují většinu ATB terapie podávané pacientům. Tzv. „antibiotický stewardship“ je pak v zahraničí často realizován infek- tology, kteří kromě mikrobiologických výsledků mohou při konziliárním vyšetření lépe vyhodnotit i anamnézu a aktuální klinický stav pacienta. V posledních letech je velmi diskutovaná problematika pou- žití probiotik v rámci prevence střevní dysmikrobie během a po ATB. Probiotika můžeme definovat jako živé mikroorganismy, které po podání v odpovídajícím množství poskytují hostiteli zdravotní benefit (2). Předpokládáme, že probiotika svým účinkem napomá- hají k zachování kolonizační rezistence mikrobiálního ekosystému tlustého střeva. Shen et al recentně publikovali metaanalýzu studií hodnotících účinek probiotik v prevenci CDI u hospitalizovaných dospělých pacientů, kteří byli léčeni ATB. Metaanalýza zahrnovala 19 randomizovaných kontrolovaných studií, pacientům byla podávána probiotika obsahující kvasinku Saccharomyces boulardii , dále bak- teriální kmeny z rodu Lactobacillus, Bifidobacterium a Streptococcus v kombinacích, nebo samostatně. Relativní riziko (RR) CDI ve skupině léčené probiotiky bylo 0,42 (95% interval spolehlivosti; CI 0,3–0,57) bez signifikantní heterogenity mezi studiemi (9). Nedostatky studií lze pozorovat ve výrazné variabilitě v použitých druzích bakterií a kvasinek. Předpokládá se totiž, že ochranný účinek probiotik je nejen druhově, ale i kmenově specifický. Nadějné výsledky vykazují kombinace probiotik s tzv. prebiotiky – nestravitelnými oligosachari- dy, které slouží bakteriím jako substrát pro fermentaci (2). Důležitou otázkou zůstává bezpečnost probiotik u imunokompromitovaných osob a u pacientů s rozvinutou CDI. V literatuře byly popsány závažné komplikace s fungemií (event. bakteriemií) po translokaci kvasinek (resp. bakterií) do krevního oběhu přes zánětem porušenou střevní bariéru (1, 7). Komerčně vyráběná probiotika tak představují potra- vinové doplňky, které mohou napomoci zachovat diverzitu intesti- nální mikrobioty a snížit tím riziko ATB indukované střevní dysbiózy a postantibiotických průjmů. Jejich přínos je však velmi individuální, v praxi se setkáváme s řadou pacientů, u kterých i přes užívání probiotik dojde k rozvoji klostridiové kolitidy, na jejich ochranný efekt tak rozhodně nelze spoléhat. Aktuálně platné doporučené postupy paušální profylaktické používání probiotik nezahrnují (6, 7). V klinické praxi (zejména ambulantní) nicméně velmi často probio- tika pacientům užívajícím ATB doporučujeme. Výjimku tvoří osoby imunokompromitované, u nich probiotika podáváme velmi opatrně a volíme přípravky bez kvasinek. Mezi další faktory, které se s snažíme v rámci primární prevence CDI ovlivnit, patří léčba komorbidit spojených s poruchou slizniční imunity (mukositidy, nespecifické střevní záněty, ischemie střeva), dále snaha o pozitivní ovlivnění střevní motility a celkové mobility pacienta (časná vertikalizace po operacích a úrazech, dostatečná analgetiza- ce). Rizikovými faktory jsou i nejrůznější sekundární imunodeficience (např. v rámci proteinenergetické malnutrice, terapie kortikoidy) a me- dikace snižující žaludeční aciditu, zejména léky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy (5, 7). Sekundární prevence Pacient s opakovanými atakami CDI postupně fyzicky i psychicky strádá, rozvíjí se malnutrice, hypoalbuminemie, často zůstává imobilní na lůžku. Vázne rehabilitace, vznikají dekubity, prodlužuje se hospi- talizace, často bývá nutný překlad na lůžko následné péče. Rozvíjí se postupně určitý bludný kruh, kdy recidivu CDI střídá jiná nozokomi- ální infekce s nutností další širokospektré ATB terapie. PPod pojmem sekundární prevence rozumíme opatření mající za cíl tento bludný kruh chronicky relabující CDI prolomit. Zasáhnout můžeme hned na něko- lika úrovních, možné sekundárně preventivní postupy u CDI graficky znázorňuje schéma 1. Mezi specifické sekundárně preventivní postupy u CDI patří ze- jména obnova kolonizační rezistence tlustého střeva pomocí fekální bakterioterapie, dále také pasivní imunizace anti-toxin B monoklonální protilátkou. Řada dalších inovativních metod je ve stadiu vývoje. Jedná se např. o aktivní imunizaci toxoidovou vakcínou, použití bakteriofágů, kolonizaci střeva netoxigenními kmeny Clostridioides difficile nebo snahu o obnovení homeostázy žlučových kyselin ve střevě (2, 6). Fekální bakterioterapie (FBT) je metoda mající za cíl dosáhnout restituce přirozené mikrobiální homeostázy v tlustém střevě pomocí stolice od zdravého dárce, která je přenesena do zažívacího traktu ne- mocného. Při FBT předpokládáme, že tímto přenosem stolice dokážeme „opravit“ narušenou rovnováhu ve střevnímmikrobiálním ekosystému (týkající se jeho diverzity). Všechny mechanismy, jimiž FBT zabrání dalším rekurencím, do detailu zmapovány nejsou. U FBT se předpo- kládá komplexní účinek, který zahrnuje kompetici klostridií s ostatními bakteriemi o živiny, blokování adherence klostridií na povrch epitelu střeva, stimulaci hostitelské imunity, úpravu narušené homeostázy mezi primárními a sekundárními žlučovými kyselinami ve střevě, produkci imunomodulačních a baktericidních působků a další (10, 11). Účinnost FBT (absence rekurence CDI v intervalu 8 týdnů po podání fekálního transplantátu) se dle některých metaanalýz blíží 90 %, bez statisticky významného rozdílu v případě podání čerstvé nebo zamražené sto- lice. Statisticky významně vyšší účinnost byla pozorována při aplikaci fekálního transplantátu rektální cestou, v metaanalýzách byla nicméně zahrnuta zejména podání pomocí kolonoskopu do proximálních etáží tračníku (11, 12). V posledních letech se v rámci klinických hodnoce- ní setkáváme s komerčně vyráběnými fekálními deriváty. Jedná se o složením přesně nedefinované, ale pečlivě kontrolované přípravky vyrobené ze stolice důkladně vyšetřených dárců. Fekální deriváty jsou upravovány pro možnost delšího skladování a jednoduššího podání pacientovi, stojí tak určitým způsobem na hranici mezi FBT a probiotiky.