Vnitřní lékařství 2/2020

P Ř EHLEDOVÉ Č LÁNKY Aktuality v lé č b ě a prevenciklostridiové kolitidy 28 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-2): 24–28 / www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Přípravek RBX2660 má podobu suspenze živých bakterií získaných ze stolice dárce, je skladován zamražený a podává se formou retenčního klyzmatu. Odlišný přístup využívá bakteriálních spor, které mohou být v podobě enterosolventních kapslí podány perorálně. Přípravek SER-109 obsahuje purifikované spory bakterií z kmene Firmicutes. Stále se ale jedná o přípravek relativně nedefinovaný s variabilním mikrobiálním složením. Stejná společnost vyvíjí i produkt SER-262, v tomto případě se již jedná o přípravek s definovaným složením, obsahuje 12 druhů bakterií ve formě spor (2). Aktuálně široce diskutovanou problematikou je také úloha žlučo- vých kyselin v patogenezi rCDI. Je známo, že primární žlučové kyseliny podporují germinaci spor Clostridioides difficile . Kyselina taurocholová se dokonce rutinně používá jako součást růstových médií určených ke kultivaci klostridií. Naopak sekundární žlučové kyseliny jsou potentním inhibitorem růstu i klíčení Clostridioides difficile . Jedná se zejména o kyse- linu litocholovou, která vzniká v tlustém střevě činností střevních bakterií z kyseliny chenodeoxycholové. U pacientů s rCDI pozorujeme význam- ně narušenou diverzitu intestinální mikrobioty, v tlustém střevě chybí i bakterie vybavené enzymovým komplexem 7α-dehydroxylázy. Tento enzym je klíčový pro přeměnu (dekonjugaci a dehydroxylaci) primární žlučových kyselin na sekundární. V literatuře nacházíme první kazuistická sdělení popisující léčebný účinek sekundárních žlučových kyselin. Jedná se zejména o podávání probiotických kmenů s prokázanou vysokou 7α-dehydroxylázovou enzymatickou aktivitou (Clostridium scindens) (2). Odlišný přístup by mohl spočívat v přímé aplikaci sekundárních žlučo- vých kyselin do střeva. Již v roce 2016 byly publikovány první pokusy s podáním kyseliny ursodeoxycholové (ursodeoxycholic acid – UDCA) u pacientů s rCDI. UDCA přestavuje fyziologicky minoritně zastoupenou sekundární žlučovou kyselinu, která se v klinické praxi rutinně používá v léčbě cholestatických jaterních onemocnění. Hlavní limitací v použití u pacientů s rCDI je velmi rychlé zpětné vychytávání UDCA do entero- hepatálního oběhu již v tenkém střevě, koncentrace UDCA v tračníku tak po perorálním podání zůstávají nízké. V publikované kazuistice byla UDCA podána u pacienta s refrakterním klostridiovým zánětem v oblasti ileopouchanální anastomózy. V tomto případě dosahovaly koncent- race žlučových kyselin v pouchi již dostatečných hladin, efektivně tak inhibovaly růst i germinaci spor Clostridioides difficile . Do budoucna lze očekávat vývoj derivátů sekundárních žlučových kyselin, které by nebyly absorbovány v tenkém střevě a byly by použitelné i v rámci sekundární profylaxe či léčby rCDI (13). Odlišný přístup spočívá ve snaze posílit imunitní odpověď orga- nizmu proti klostridiovým toxinům. V současnosti se jedná zejména o pasivní imunoterapii, na trhu je dostupná lidská monoklonální IgG 1 protilátka bezlotoxumab, která neutralizuje toxin B Clostridioides difficile . Má biologický poločas přibližně 19 dnů a je charakteristická pasivním průnikem sliznicí do lumen střeva (zejména během zánětu). Výsledky registrační klinické studie prokázaly u bezlotoxumabu oproti placebu o 10 % nižší výskyt rekurence CDI (14). Po podání anti-toxin B protilátky se pacienti s rCDI stávají „asymptomatickými nosiči“, vzniká tak určitý časový prostor (determinován délkou účinku protilátky) bez rizika re- kurence. Tím je umožněna fyziologická obnova ekosystému tlustého střeva, která trvá přibližně 8 týdnů (3). Záv ě r Kolitida vyvolaná bakterií Clostridioides difficile představuje v sou- časnosti jedno z nejvýznamnějších infekčních onemocnění, které je kauzálně spojeno s poskytováním zdravotní péče. V rámci primární prevence je kladen důraz zejména na časnou diagnostiku CDI a izolaci nemocných, klíčovou úlohu má rovněž racionální ATB politika. Do budoucna lze očekávat zavedení aktivní imunizace rizikových pacientů rekombinantní toxoidovou vakcínou. Dnes již velmi dobře známe pato- genezi CDI a víme, že rekurence jsou podmíněné zejména alterovanou intestinální mikroflórou. Terapie inklinuje k použití co nejselektivněji účinkujících ATB proti Clostridioides difficile . Z důvodů vysokého rizika selhání léčby by již neměl být jako lék volby CDI používán metronida- zol. Cílem sekundární prevence je narušit pomyslný „circulus vitiosus“ chronicky relabující kolitidy. V budoucnu očekáváme rutinní využití FBT, zdokonalování způsobu administrace fekálního transplantátu (včetně perorálního podání v podobě enterosolventních kapslí), snahu o ob- novení homeostázy žlučových kyselin ve střevě podáním specifických probiotických bakteriálních kmenů a v neposlední řadě i rozšíření pasivní imunizace. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705). LITERATURA 1. Al-Jashaami LS, Dupont HL. Management of Clostridium difficile Infection. Gastroen- terol Hepatol 2016; 12: 609–616. 2. Mills JP, Rao K, Young VB. Probiotics for prevention of Clostridium difficile infection. Curr Opin Gastroenterol 2018; 34: 3–10. 3. Napolitano LM, Edmiston CE. Clostridium difficile disease: Diagnosis, pathogenesis, and treatment update. Surgery 2017; 162: 325–348. 4. Yacyshyn B. Pathophysiology of Clostridium difficile-Associated Diarrhea. Gastroente- rol Hepatol 2016; 12: 558–560. 5. McDonald LC, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children. Clin Infect Dis 2018; 66: 1–48. 6. Ooijevaar RE, Van Beurden YH, Terveer EM et al. Update of treatment algorithms for Clostridium difficile infection. Clin Microbiol Infect 2018; 24: 452–462. 7. Beneš J, Husa P, Nyč O et al. Doporučený postup diagnostiky a léčby kolitidy vyvola- né Clostridium difficile. Postgraduální gastroenterologie & hepatologie 2015; 1: 304-313. 8. Pate K, Reece J, Smyre A A. Multifaceted Approach to the Prevention of Clostridioides (Clostridium) Difficile. Clin Nurse Spec 2019; 33: 75–81. 9. Shen NT, Maw A, Tmanova LL et al. Timely Use of Probiotics in Hospitalized Adults Pre- vents Clostridium difficile Infection: A Systematic Review With Meta-Regression Analysis. Gastroenterology 2017; 152: 1889–1900. 10. Hota SS, Sales V, Tomlinson G et al. Oral Vancomycin Followed by Fecal Transplantati- on Versus Tapering Oral Vancomycin Treatment for Recurrent Clostridium difficile Infec- tion. Clin Infect Dis 2016; 64: 265–271. 11. Li YT, Cai HF, Wang ZH et al. Systematic review with meta-analysis: long-term outco- mes of faecal microbiota transplantation for Clostridium difficile infection. Aliment Phar- macol Ther 2016; 43: 445–457. 12. Cammarota G, Ianiro G, Gasbarrini A Fecal microbiota transplantation for the treatment of Clostridium difficile infection: a systematic review. J Clin Gastroenterol 2014; 48: 693–702. 13. Weingarden AR, Chen C, Zhang N et al. Ursodeoxycholic Acid Inhibits Clostridium diffi- cile Spore Germination and Vegetative Growth, and Prevents the Recurrence of Ileal Pou- chitis Associated With the Infection. J Clin Gastroenterol 2016; 50: 624–630. 14. Wilcox MH, Gerding DN, Poxton IR et al. Bezlotoxumab for Prevention of Recurrent Clostridium difficile Infection. N Engl J Med 2017; 376: 305–317.