Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Přehled psychických problémů, které mohou vzniknout při anebo po diagnóze a léčbě maligní choroby | E31  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e28–e37  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz sdělení velmi negativní zprávy člověku, třeba že má nádorové onemoc- nění. To je čistý strach, protože je zde jasný objekt strachu, bojím se nemoci/smrti/umírání. Ten tento strach ale může přerůst v „úzkostnou poruchu“. Pokud úzkostná poruch trvá delší dobu, vyžaduje již léčbu (6). Deprese Charakteristika deprese Deprese není typická v prvních fázích po oznámení závažné choroby – první 3 fáze totiž charakterizuje spíše šok, stres, úzkost. Teprve po vyčerpání svých možností, sil a často i po ztrátě nadějí nastupuje 4. fáze – deprese. Deprese je termín často používaný v dnešní psychiatrii, ale také v široké laické veřejnosti. A ne vždy mají nezdravotníci správnou představu, co se pod tímto pojmem ukrývá. Od našich pacientů víme, že si často předsta- vují smutek, zármutek, pláč a říkají, že když jim není do pláče, nepotřebují antidepresiva. To není správná představa. Termín deprese lze přeložit jako snížení duševních sil člověka pod jeho obvyklou normu, neschopnost se radovat a plánovat aktivity přinášející radost (6). Amíra, jakmoc tato duševní energie poklesne, je individuální, odmírné deprese, slučitelné s normálním pracovním nasazením, až po závažnou depresi, vyžadující hospitalizaci. Podezření na depresi můžeme získat, pokud nám pacient odpoví negativně na tyto otázky: „Prožil jste něco pěkného minulý týden, z če- ho byste měl radost? Těšíte se na něco?“ Pokud na obě otázky odpoví pacient negativně, musíme mít podezření na depresi. Dnes se již deprese dle předpokládané etiologie neklasifikuje, ale přesto považujeme za smysluplné uvést původní klasifikace, protože při pohledu na tuto klasifikaci je evidentní, že maligní nemoc může být příčinou reaktivní deprese. Dříve se rozlišovala: „ deprese endogenní – příčina je v poruše „chemie“ mozku (často v nervovém přenašeči – dopaminu). Jinými slovy špatný psychický stav pacienta, který nevysvětlují události v jeho životě, ani jeho zdravotní stav. Někdy přicházejí periodicky, např. sezónní deprese v zimním období. „ deprese reaktivní – vcelku pochopitelná depresivní reakce na něja- kou stresovou událost, například úmrtí blízké osoby. Příbuzné pojmy: „ deprese organická – při organickém poškození mozku (např. úra- zy, nádory), krvácení, endokrinní poruchy, poruchy jater či slinivky břišní (např. cukrovka) „ deprese farmakologická – způsobená některými léky či přípravky, případně hormony Zde lze zdůraznit, že reaktivní deprese (F43.2) většinou odeznívá samovolně do 6 měsíců. Pokud přetrvává déle než 2 roky, kóduje se no- vým kódem (F62.8 Přetrvávající změny osobnosti, které nelze přisoudit poškození nebo nemoci mozku). Někdy komplikovaná rodinná situace, která sama o sobě opravňuje k diagnóze reaktivní deprese, může maskovat problémy se štítnou žlá- zou, které též vyvolávají obraz depresivního pacienta. Jenže podpůrná psychoterapie štítnou žlázu nevyléčí. Zde je třeba velkou citlivost a zkuše- nost při odhadu, co je „normální reakce“ na problémy člověka a co už je nepřiměřená reakce. K tomu jsou velké vizity, kdy se jede podle pravidla „více hlav více ví". Lékař – ne psychiatr – by měl v nejasných případech vyžádat konziliární posouzení. Obecně ale každé oddělení, které pracuje se se smrtelnými chorobami, aby mělo mít nasmlouvaného psychiatra na půl den či den v týdnu, aby s ním probralo psychické problémy pacientů, které jsou u těchto nemocí spíš pravidlem než výjimkou. Depresi lze charakterizovat následujícími body: „ trvalá smutná či anxiózní nálada „ pesimismus, pocity beznaděje, negativní vize vlastní perspektivy „ pocit viny, pocit bezcennosti a nemohoucnosti (popř. úkorné blu- dy – svou močí otravuji svět) „ ztráta zájmu o aktivity, které dříve přinášely radost, ztráta zájmu o sex, „ snížená energie, pocit chronické patologické únavy (fatigue), pocit zpomalení „ poruchy koncentrace, poruchy paměti, problémy s rozhodováním se „ insomnie, nemocní se probouzejí brzy ráno, alespoň 2 hod. dříve než před nástupem deprese, poruchy spánku jsou známkou naru- šeného 24hodinového chronobiologického cyklu, někdy naopak zvýšená spavost (15 % pacientů) „ poruchy příjmu jídla, nechuť k jídlu a úbytek hmotnosti, nebo naopak zvýšená chuť k jídlu, přejídání a přírůstek hmotnosti (lehčí formy deprese) „ myšlenka na smrt, či na ukončení života sebevraždou (realizována ale bývá paradoxně až na konci depresivní periody) „ neklid nebo podrážděnost, snížení tolerance stresu (astenické stavy) „ ústup z profesionálních pozic, ztráta ambicí, předčasný důchod Lidé trpící depresí si stěžují na snížení své energie a aktivity. Mají sníženou schopnost koncentrace, zhoršení paměti, pozornosti, schop- nosti učit se. Zpomaluje se duševní tempo a s ním i exekutivní funkce, schopnosti naplánovat nějakou činnost a úspěšně ji provést a dokončit. To sekundárně vede někdy k odsouvání plnění úkolů, k prokrastinaci. V emoční rovině deprese snižuje či zcela zamezuje schopnost pociťovat a prožívat radost, snižuje zájem o dění kolem sebe. Již po malé námaze pociťují nekončící únavu, každý pohyb je stojí nekonečnou energii a musí jen odpočívat. I sebevědomí se propadá, zvýšeně se obviňují a sebedůvěra klesá. Mají poruchy spánku a budí se několik hodin před obvyklou dobou vstávání. Mají pocit, že ráno vstanou a jsou unaveni, aniž by věděli po čem. I do uvaření ranní kávy se musejí nutit, ač jim to dříve dělalo radost. Navíc jim ani nechutná, stejně jako z jídla a pití nemají požitek (anhedonie). A jak energie člověka začne slábnout, začne se ledabyle i oblékat a v práci se to projeví menší výkonností, ztrátou ambicí. Dělení na dystymie, lehká, střední, těžká deprese se odhaduje především podle toho, jak jsou nebo naopak nejsou schopni fungovat v běžném životě. Uvědomme si, že mírné chronické formy se projevují rétorikou, že je život nebaví, že jen přežívají. Podle výzkumů wellbeing se jedná o 14 % lidí, tedy lékař v ambulanci uvidí za den 2–3 takové lidi. Příčiny mohou být zcela endogenní, vlastní onemocněnímmozku, ale příčinou může být také reakce na těžkou životní situaci, na dlou- hodobý stres, nekompenzovaný pozitivními emocemi (6, 7). Poměrně jasnou příčinou reaktivní deprese je zjištění závažné život ohrožující nemoci. Úzkosti a depresivní poruchy v různé intenzitě přetrvávají u velké části osob, které prodělaly léčbu rakoviny a krevních maligních chorob. Výjimečně jsou psychické změny tak intenzivní, že interferují