Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Lokální trombolýza v léčbě pacientů s hlubokou žilní trombózou: proč, komu a jak? | 147  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 146–151 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Patofyziologie trombózy a posttrombotického syndromu Řadu faktorů asociovaných s tromboembolickou chorobou popsal již v roce 1856 legendární Rudolf Virchow (1821–1902) (2). Známá triáda (hyperkoagulace, poškození cévní stěny, stáza krve) se však objevuje na scéně pravděpodobně až v roce 1950 (3). Šíření vzniklého trombu pak může být ascendentní při origu vzniku distálně, descendentní při útlaku žilního kmene proximálně, nebo transfasciální při postižení per‑ forátorů. Příkladem descendentní trombózy dolní končetiny je například obstrukce levé ilické žíly při křížení s tepnou spojená s její chronickou traumatizací (May‑Thurnerův syndrom) (4) nebo malignita v malé pánvi či retroperitoneu s útlakem cévních svazků. V případě končetiny horní může být příčinou například nitrožilní kanyla či zavedená elektroda, postižení uzlin v axile nebo úžinové syndromy. Pacienti s descendent‑ ní formou HŽT jsou kandidáty případných endovaskulárních výkonů navazujících na provedení lokální trombolýzy (viz dále). Dalšímdůvodempro intenzifikaci terapie HŽT je prevence následných komplikací, zejména posttrombotického syndromu. Při jeho vzniku se pato‑ fyziologicky uplatňuje nejen přetrvávající obstrukce žíly při její inkompletní rekanalizaci, ale i její inkompetence v případě poškození žilních chlopní – ať už samotnou trombózou, nebo v rámci katetrizační či chirurgické terapie. Diagnostika hluboké žilní trombózy Základem diagnostiky je pochopitelně anamnéza a pečlivé klinické vyšetření. Bez zobrazovacích metod se ale neobejdeme. Dominantní modalitou při suspekci na hlubokou žilní trombózu je duplexní ultrazvukové zobrazení žil. V rozsahu tříslo – proximální tře‑ tina bérce je vysoce senzitivní i specifické (5). Posouzení pánevních žil a vlastní dolní duté žíly je již sonograficky komplikovanější a ne‑ zřídka nahrazováno kontrastním CT či MR vyšetřením. Přesné určení rozsahu trombózy je důležité při rozhodování o indikaci kaválního filtru (viz níže), současně může zobrazení poměrů v pánvi i dutině břišní (při IF trombóze) nebo hrudníku (při trombóze v. subclavia) přispět k diagnostice příčiny trombózy. Cíle endovaskulární léčby Úkolem endovaskulární terapie je ideálně kompletní zprůchodnění hlubokého žilního systému postiženého orgánu nebo končetiny, zpravidla pomocí lokální farmakologické či mechanické embolektomie (či kombinací obou). Maximální míra rekanalizace je předpokladem regrese klinických potíží, snížení rizika recidivy HŽT, prevencí vzniku žilní hypertenze a posttrombotického syndromu. Chirurgické přístupy nejsou pro dosažení rekanalizace vhodné, neboť při poškození chlopní dochází ke vzniku žilní nedostatečnosti. Souhrn indikací a kontraindikací lokální trombolýzy uvádíme v tabulce 1. Posttrombotický syndrom Z pohledu patofyziologie je PTS po atace hluboké žilní trom‑ bózy ekvivalentem chronické tromboembolické plicní hypertenze (CTEPH – chronic trombembolic pulmonary hypertension) po prodělané plicní embolii. Incidence CTEPH se dle literatury pohy‑ buje v širokém rozmezí 0,4–9 % (6), zatímco nějakou formou žilní hypertenze či přímo PTS trpí až polovina pacientů po hluboké žilní trombóze. Nejčastěji se jedná o přetrvávající či recidivující otok postižené končetiny, pocity tíže, bolesti, barevné změny charakteru stasis dermatitidy či dokonce rozvoj žilní bércové ulcerace. Změny se co do závažnosti jistě nedají srovnávat s limitacemi provázejícími CTEPH, nicméně dopady na kvalitu života, zejména při rozvoji PTS v mladém věku, nelze rozhodně bagatelizovat. Závažným postiže‑ ním trpí až 10 % jedinců po prodělané HŽT (1). Systémová trombolýza Přestože je systémová trombolýza v terapii vysoce rizikové plicní embolie u pacientů s absencí kontraindikací efektivní, její role v terapii proximální HŽT je zcela marginální a její podání není indikováno (7, 8). U akutní plicní embolie s obstrukcí proximálního plicního řečiště stačí Tab. 1.  Indikace, kontraindikace (jedná se o rámcový přehled, každý pacient vyžaduje individuální posouzení amezioborovou diskuzi se zvážením rizika a potenciálního přínosu terapie) Indikace Kontraindikace Symptomy < 14 dní Stáří trombózy > 14 dní Věk < 65 let, prognóza nad 1 rok > 65 let Proximální lokalizace Distální lokalizace Nízké riziko krvácení Vysoké riziko krvácení Chabý efekt konvenční terapie Velká chirurgie, trauma v posledních 7–10 dnech, poporodní stavy Phlegmasie Trombopenie, závažná hepatopatie Obr. 1.  Levostranná ileofemorální trombóza