Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Význam dechových testů k hodnocení jaterních funkcí u pacientů s chronickým onemocněním ledvin | E39  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e38–e40:  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Dechové testy Dechové testy patří mezi neinvazivní metody, představující vyšetření rychlé, jednoduché, snadno proveditelné v ambulantních podmínkách a také vykazující vysokou senzitivitu a specificitu. Principem dechových testů je perorální podání značeného substrátu izotopemuhlíku (13C), jeho následná metabolizace a detekce poměru značeného a neznačeného oxidu uhličitého (13CO 2 : 12CO 2 ) ve vydechovanémvzduchu. Neradioaktivní stabilní izotop uhlíku 13C je netoxický a běžně se vyskytuje v přírodě. Oxid uhličitý, jako konečný produkt většiny metabolických pochodů, je rychle vstřebán, dostává se do systémové cirkulace a tím i do plic, kde je vylučován ve vydechovanémvzduchu, ve kterém je následně stanoven. Vydechovaný CO 2 je v tomto případě měřítkem rychlosti a efektivity metabolizmu, resp. kapacity orgánových funkcí. Jeho detekce může být provedena hmot- nostní spektrometrií, infračervenou spektroskopií nebo pomocí systému LARA (Laser Assisted Ratio Analyzer), který je založen na optogalvanických vlastnostech laserového paprsku. Existujemnoho substrátůprodechové testy, které hodnotí různé jaterní funkce (1). K hodnocení mikrosomálních jaterních funkcí se využívá amino- pyrin, fenacetin, kofein, erytromycin a methacetin. Testy s fenylalaninem a galaktózu hodnotí enzymatické aktivity cytosolu, methionin a kyselina ketoisokaproová se používají při hodnocení funkce mitochondrií. Nevýhoda dechových testů představuje hlavně značná počáteční investice na nákup přístroje a také nutná spolupráce nemocného. U nás je nejrozšířenější dechový test s použitím methacetinu. Jak bylo zmíněno výše, tento test kvantifikuje demetylační a oxidační funk- ce hepatocytů a je tedy používán k přesnému měření mikrosomálních jaterních funkcí (2). 13C‑methacetin je podáván perorálně, po požití se vstřebává z trávicího traktu do krve a odtud se dostává portální žilou do jater. V endoplazmatickém retikulu hepatocytu dochází za účasti monoxygenázového systému cytochromu p450 k demetylaci a oxidaci a tvorbě acetaminofenu a 13CO 2 . Ten je vydechován, pacientovi se odebírá finální část výdechu v určitých intervalech do speciálních sáčků a množství vydechovaného 13CO 2 , resp. poměru13CO 2 : 12CO 2 jeměřeno pomocí infračervené spektroskopie. Dechový test s methacetinemnemá kontraindikace, poskytuje informaci o stupni funkčního poškození jater v celé škále jaterního onemocnění a lze ho použít i v graviditě či u dětí. Zkušenosti s dechovými testy u pacientů s chronickým onemocněním ledvin Propojení mezi renální insuficiencí a sníženým jaterním metaboli- zmem bylo pozorováno již u zvířecích modelů. V těchto experimentál- ních modelech renálního selhání bylo prokázáno snížení jaterní funkce i proteinová exprese enzymů cytochromu p450 (3–5). Zatímco experimentálních studií se zvířaty existuje mnoho, pouze několik prací bylo dosud provedeno s pacienty in vivo. Ve studii z roku 2003 (6) autoři pomocí dechového testu s erytromycinem prokázali sníženou aktivitu jaterního cytochromu p450 3A4 (CYP3A4) u pacientů s chronickým renálním selháním v pravidelném hemodialyzačním léčení v porovnání se zdravými osobami – hodnoty dechového testu byly sníženy o 28 %. Autoři se také vyjadřují, že je možné další snížení aktivity cytochromu CYP3A4 u pacientů, kteří nejsou adekvátně dialyzovaní. O 3 roky později jiná práce (7) hodnotila efekt hemodialýzy na ak- tivitu CYP3A4 in vivo také pomocí dechového testu s erytromycinem – 12 pacientů podstoupilo dechový test před a po hemodialýze. Bylo zjištěno, že aktivita CYP3A4 se po HD zvýšila o 27 % v porovnání před hemodialýzou. Hemodialýza podle těchto výsledků tedy krátkodobě zlepšuje změněnou aktivitu jaterního cytochromu CYP3A4 u uremie, ale nezajistí dlouhodobé zlepšení. Podobné výsledky publikoval o 2 roky později Michaud et al (8) ve své studii in vitro – hepatocyty od potkanů inkubovali se sérem paci- Tab. 1  Výsledkydechovýchtestůu jednotlivýchskupinpacientůpodletížeCKD Skupina Počet pac. Cum40 (%) Cum60 (%) Cum120 (%) CKD 3 8 13,66 19,87 32,40 CKD 4 8 15,48 21,63 33,22 CKD 5 5 14,94 21,02 32,72 PD 3 11,36 16,16 26,30 Kontroly 7 14,24 19,45 29,88 CKD – chronic kidney disease, PD – peritoneální dialýza Graf 1.  Výsledky dechových testů u jednotlivých skupin pacientů podle tíže CKD CKD – chronic kidney disease, PD – peritoneální dialýza, Cum 40, 60, 120 – kumulativní množství vyprodukovaného 13CO2 v 40., 60. a 120. min dechového testu