Vnitřní lékařství 3/2020

KAZUISTIKA Stresová kardiomyopatia vyprovokovaná netypickou situáciou | E51  / Vnitř Lék 2020; 66(3): e49–e54 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz monálne kompenzovaná, dominovali vysoké hodnoty krvného tlaku (TK) 180/110 mmHg a tachykardia s frekvenciou 116/min. Na elektrokar- diograme (EKG) pri prijatí (obr. 1) je sínusová tachykardia s frekvenciou 115/min, redukovaný kmit R vo V1-V4 a naznačená elevácia (do 1 mm) segmentu ST vo zvodoch I, II, V3-V6. Laboratórne sme dokumentovali leukocytózu (14,6 × 109/l), miernu hyponatriémiu (S‑Na 130mmol/l), hypokaliémiu (S‑K 3,69mmol/l) a hypo- chlorémiu (S‑Cl 88,5mmol/l), významnú eleváciu vysoko senzitívneho (hs) troponínu (399… 657µg/l), hladina CRP (1mg/l) a NT‑proBNP (73,78 ng/l) boli v pásme normy. Stav pacientky bol zhodnotený ako akútny infarkt myokardu bez elevácie segmentu ST (non STEMI) v kontexte hypertenznej emergencie. Vzhľadomna anamnézu stresového podnetu bolo vyslovené podozrenie i na stresovú, resp. katecholamínovú KMP. Farmakologická liečba zahrňovala: fondaparín, aspirin, klopidogrel a izosorbiddinitrát, perin- dopril arginín, metoprolol sukcinát, atorvastatin a pantoprazol. Parenterálne sme korigovali iónovú dysbalanciu. Pre pretrvávanie výraznej intrapsychic- kej tenzie sme do liečby pridali diazepam. Približne po 7 hod hospitalizácie na koronárnej jednotke sme pacientku preložili na Oddelenie akútnej kardiológie - koronárnej starostlivosti NárodnéhoÚstavu Srdcových a ciev- nych chorôb v Bratislave, kde jej bola realizovaná selektívna koronarografia. Koronarografickýmvyšetrenímsa zistili len okrajové aterosklerotické zmeny na koronárnych cievach (obr. 2a, 2 b). Ventrikulografiou ĽK sa potvrdila su- ponovaná stresová KMP s typickýmobrazomapikálnej balónovej dilatácie („apical ballooning“) ĽK (obr. 3a, 3b). Pri transtorakálnej echokardiografii sa okrem porúch kinetiky v oblasti apikálnych segmentov ĽK zistila mierne redukovaná systolická funkciu ĽK (EF 48-50 %), diastolická dysfunkcia ĽK 1. stupňa, stopová aortálna a mitrálna regurgitácia 1. stupňa. Pacientka bola opätovne preložená na IV. internú kliniku LF UK a UN Brstislava za účelom odsledovania stavu. Na kontrolnom EKG (obr. 4) hlavnou zmenou oproti predchádzajúcemu EKG boli negatívne vlny T vo zvodoch I, II, V1-V6. Ďalší priebeh hospitalizácie bol bez výraznejších komplikácií. Do liečby po konzultácii so psychiatrom bolo pridané anxiolytikum a pacientka bola v stabilizovanom stave s vyhovujúcimi hodnotami TK prepustená do ambulantnej starostlivosti. Kontrolné echokardiografické vyšetrenie bolo realizované po 2mesiacoch s nálezomkompletnej reštitúcie porúch kineti- ky a systolickej dysfunkcie ĽK. Pre údaj palpitácií sa u pacientky ambulantne vykonalo 24-hodinovéHolterovomonitorovanie EKGbez dokumentovania významnejších porúch srdcového rytmu. Pacientka zostáva naďalej v sle- dovaní kardiológa. Diskusia Prezentujeme prípad 63-ročnej ženy, u ktorej sa rozvinula stresová KMP o nezvyčajnom stimule. Už v úvode hospitalizácie sme na túto diagnózu mysleli práve pre anamnestický údaj atypického stresového podnetu - súrnej potreby močenia počas cestovania z kúpeľov a výraznú intrapsychickú tenziu pacientky, ktorá si vyžiadala i podávanie anxiolytík. V literatúre je popisovaných niekoľko kazuistík s rôznymi spúšťacími sti- mulmi - po silnoma neočakávanomemočnompodnete, napr. v súvislosti s úmrtímblízkej osoby, rozvodom, stratou zamestnania, s interpersonál- nymi alebo finančnými problémami (6), ale aj po intenzívnom fyzickom cvičení, napr. pri tancovaní zumby (7). V prípade neprimeranej reakcie na psychický stres, rovnako ako u našej pacientky ide často o predisponova- ných jedincov s preexistujúcou úzkostnou alebo panickou poruchou (8). Japonskí autori prvýkrát potvrdili aktiváciu centrálnej nervovej sústa- vy u pacientov s „takotsubo“ KMP, u ktorých pomocou jednofotónovej emisnej počítačovej tomografie (single photon‑emission computed tomography – SPECT) preukázali zvýšený prietok krvi v oblasti hip- pocampu, bazálnych ganglií a mozgového kmeňa a naopak znížený v prefrontálnom kortexe (9). Od objavenia tejto klinickej jednotky viaceré pracovné skupiny zo- sumarizovali jej diagnostické charakteristiky. Nedávno bol publikovaný konsenzus kritérií vypracovaný expertami Európskej kardiologickej spoločnosti (EKS) (10), naša pacientka spĺňala väčšinu týchto kritérií. Diferenciálne diagnosticky je najdôležitejšie odlíšenie stresovej KMP Obr. 2  2a a 2b Koronarografia