Vnitřní lékařství 3/2020

E56 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e55–e57  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Proteinurie z pohledu internisty urine“). Pro svou nenáročnost je toto vyšetření preferováno stále častěji. Cílem tohoto sdělení je podat ucelenou informaci o indikacích vyšetřené proteinurie, upozornit na časté chyby a některá úskalí v diagnostice a také uvést tipy a rady z praxe. Indikace vyšetření Vyšetření moči a močového sedimentu je indikováno jako scree- ningový diagnostický nástroj u všech hospitalizovaných i ambulantních nemocných, přičemž jedním ze základních údajů je semikvantitativní posouzení proteinurie. Již zde je nutné upozornit, že testování moči diagnostickým prouž- kem (dipstick, např. Heptaphan) je založeno na detekci albuminu, jiné bílkoviny (především paraprotein) nelze tímto způsobem odhalit (1–3). V případě pozitivního nálezu ve screeningovém testu je indikováno přesnější vyšetření ke kvantifikaci proteinurie, nejlépe provedením sběru moči/24 hod, alternativně pak stanovením poměru protein/ kreatinin (3, 4). Před provedením renální biopsie může v některých případech ke stanovení renální diagnózy přispět i kvalitativní posouzení proteinurie („typizace proteinurie“) (Tab. 1 a 2). Močový nález je však nutné hod- notit v kontextu dalších základních vyšetření ledvin, k nimž dále patří: „ anamnéza (Tab. 1), „ klinické vyšetření „ základní biochemická a hematologická vyšetření krve „ zobrazení ledvin (především ultrazvukovým vyšetřením) Při sugestivní anamnéze a odpovídajícím dalším laboratorním ná- lezu (dlouhodobě dekompenzovaný diabetes mellitus, relabující forma primární glomerulonefritidy, mnohočetný myelom) pak je již provádění typizace proteinurie většinou zbytné. Glomerulární bazální membránu si lze zjednodušeně představit jako síto, jehož póry jsou volně filtrovány nízkomolekulární bílkoviny jako např. peptidové hormony nebo volné lehké řetězce, bílkoviny s vyšší molekulovou hmotností (albumin, transferin a imunoglobu- liny) však při normální funkci membrány neprojdou. Dalšími faktory ovlivňujícími propustnost glomerulární bazální membrány (GBM) jsou např. interakce bílkovin s polyanionickou GBM dle jejich elektrického náboje, hemodynamické faktory a další. Základním vyšetřením, jak již bylo uvedeno, je orientační zkouška testačním proužkem, která postačuje pro většinu klinických situací. V některých případech je však vhodné doplnit vyšetření moči zkouškou s kyselinou sulfosalicylovou: při patologickém nálezu v moči nebo při podezření na možnou přítomnost Bence‑Jonesovy proteinurie (pre- renální proteinurie). Hodnocení vyšetření Hodnocení proteinurie z libovolného vzorku moči (nemusí jít o ranní moč) značně usnadnilo hodnocení vývoje ztrát bílkovin do moči. Pro svou jednoduchost se uplatňuje stále častěji. Je založeno na předpo- kladu, že průměrné množství močí vyloučeného kreatininu odpovídá 1 000 mg denně. Je zřejmé, že ve skutečnosti se kreatininurie výrazně u jednotlivých jedinců liší v závislosti na konstituci, objemu svalové hmoty, dietních zvyklostech a podobně. Tab. 2.  Rozdělení proteinurie podle patofyziologie (1, 3, 4, 5 – 8) Klasifikace Nález v moči a patofyziologie Glomerulární proteinurie Složení bílkoviny v moči odpovídá plazmatickým bílkovinám. Tento typ proteinurie je zjišťován při primárních i sekundárních glomerulárních poruchách. Tubulární proteinurie Nízkomolekulární plazmatické bílkoviny do molekulové hmotnosti 25 000 Da jako např. β2- mikroglobulin nebo RBP (retinol binding protein) jsou filtrovány i u nemocných bez onemocnění ledvin, a to až do množství 2 g/den. Při poruše tubulárních funkcí a snížené zpětné resorpci je zjišťována proteinurie tubulárního typu. Může jít např. o projev strukturního postižení ledvin (intersticiální léze) nebo i funkční léze (např. Fanconiho syndrom). Prerenální proteinurie Při zvýšené tvorbě a filtraci nízkomolekulárních proteinů (např. mnohoklonální lehké řetězce), myoglobin, β2-mikroglobulin dochází ke vzniku prerenální proteinurie po překročení kapacity tubulární zpětné resorpce a katabolizace. Ledviny mohou být primárně jak strukturně, tak funkčně intaktní. Postrenální proteinurie Při krvácení nebo sekreci imunoglobulinů (např. IgA) jsou v moči zjišťovány plazmatické bílkoviny. Albuminurie (dříve tzv. mikroalbuminurie) Zvýšení albuminu v moči na 30-300 g/den (20-200 μg/min nebo 30-300 μg/mg kreatininu), často je ještě celková proteinurie pod normální mezí (0,15 g/24 hod), jde o typický nález při časném diabetickém onemocnění ledvin Funkční proteinurie Obvykle do 1 g bílkoviny denně (proteinurie glomerulárního charakteru), nejspíše hemodynamicky podmíněná (fyzická námaha, febrilní stavy, distress) Ortostatická proteinurie Nejspíše hemodynamicky podmíněná, v případě vyšetření nočního vzorku (kdy pacient ležel) by měl být močový nález negativní. Objevuje se po vertikalizaci, není spojena se onemocněním ledvin. Arteficiální proteinurie Přidání bílkoviny (např. vaječného bílku) do moči, pacient odmítá odběr moči katetrizací, k verifikaci nutný odběr moči pod dohledem, případně explorace psychopatologických rysů nebo účelového jednání. Tab. 3.  Kvantifikace albuminurie Normální hodnoty (A1) odpad za definovaný čas < 20 µg/min odpad za definovaný čas < 30 mg/den ranní nebo jiný vzorek moči < 20 mg/l nebo < 20 mg/g kreatininu v moči Albuminurie (A2), dříve tzv. mikroalbuminurie odpad za definovaný čas 20–200 µg/min odpad za definovaný čas 30–300 mg/den ranní nebo jiný vzorek moči 20–200 mg/l nebo 20–200 mg/g kreatininu v moči Albuminurie (A3), dříve tzv. makroalbuminurie odpad za definovaný čas >200 µg/min odpad za definovaný čas >300 mg/den ranní nebo jiný vzorek moči >200 mg/l nebo > 200 mg/g kreatininu v moči