Vnitřní lékařství 3/2020

| E57  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e55–e57  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Proteinurie z pohledu internisty Podle názoru autorů a v souladu s rozšířenou praxi je však účelné při zjištěni proteinurie (např. při pozitivní zkoušce diagnostickým papírkem) vyšetřit alespoň vstupně sběr moči za 24 hod. ke zjištění proteinurie i kreatininurie (tedy i clearance kreatininu), čímž lze získat přesnější odhad funkce ledvin a údaj o kreatininurii, případně využít ke korekci proteinurie při následných kontrolách poměru protein/kreatinin v moči. Poměr proteinu/kreatininu v moči 0,15 mg/g odpovídá denním odpadům 150 mg bílkoviny a 1000 mg kreatininu, což je ještě normální nález za předpokladu, že jde o průměrného jedince. Výrazně musku- lární jedinec s kreatininurií 2 000 mg a stejným poměrem protein/ kreatinin v moči ztrácí již 300 mg bílkovin denně, což již představuje patologickou hodnotu. Kvantifikace proteinurie Podle velikosti (ztrat bilkovin do moci za 24 hod) se proteinurie delí na malou (0,15–1,0 g/den), stredni (1,5–3,5 g/den) a velkou – nefrotickou (> 3,5 g/24 hod). Je třeba rozlišit nefrotickou proteinurii (bez dalších komponent nefrotického syndromu) a nefrotický syndrom (otoky, hypalbuminemie, dyslipidemie) (4–7) (Tab. 3). Časté chyby při stanovení a interpretaci proteinurie „ Vzorek moči není ihned zpracován. „ Nesprávný odběr (febrilní stav, menstruace, zánětlivé onemocnění močových cest) „ Proteinurie udaná v méně obvyklých jednotkách (mmol/mol) je chybně interpretována (např. údaj 400 mg/mmol při záměně jed- notek evokuje pouze mírnou proteinurii) (9). „ Bagatelizace albuminurie (zejména při použití staršího názvu „mi- kroalbuminurie“) (7). „ Konstatování, že proteinurie není přítomna, na základě negativního vyšetření testačním proužkem (detekuje pouze albuminurii). „ Konstatování, že myelom je při negativním nálezu bílkoviny v moči (negativní Bence‑Jonesova proteinurie) vyloučen. Jde o analo- gii konstatování, že diabetes není přítomen v případě negativní zkoušky na přítomnost glukózy v moči. K vyloučení mnohočetného myelomu je třeba provést vyšetření elektroforézu bílkovin séra, imunoelektroforézu a vyšetření volných lehkých řetězců. Závěr Základem vyšetření metody je zkouška testovacim prouzkem, která však detekuje spolehlive pouze albumin, nizkomolekularni proteiny (lehke retezce imunoglobulinu, tzv. Bence‑Jonesova bilkovina pri mnohocetnem myelomu) zachyceny nejsou, stejne jako albuminurie pod 150mg albumi- nu/den. Pri vstupnimnebo podrobnejšmvysetrovani lze proto doporucit soucasne vysetreni odpadumoci ve 24hodinovem sberu nebo vysetreni pomeru bilkovina/kreatinin v rannim (nebo kteremkoli) vzorku moci. Nedilnou součsti vysetrovaciho programu je zakladni biochemicke a hematologicke vysetreni, zahrnujici mj. ostatni parametry nefrotickeho syndromu (hyperlipoproteinemie, hypoproteinemie). K definitivnimu urceni onemocneni ledvin (glomerulopatie ne- bo tubulointersticialni leze) je nezbytne provedeni renalni biopsie s morfologickym vysetrenim bioptickeho vzorku, idealne speciali- zovanym nefropatologem, to vse v korelaci s aktualnim klinickym a laboratornim nalezem. Kazdy pacient s perzistujici proteinurii nad 0,5 g/24 hod by mel byt vysetren nefrologem, aby byla pokud mozno zjistena přiina proteinurie. Ani izolovana mala proteinurie nevylucuje zavazne oemocneni ledvin (napr. IgA nefropatii, nebo Fabryho chorobu). LITERATURA 1. Zabka J. Diferencialni diagnostika proteinurie. In: Viklicky O, Dusilova-Sulkova S, Rych- lik I Vysetrovaci metody v nefrologii a jejich klinicka aplikace. Praha: Tigis 2007, 17-22. 2. Englis M. Soucasne moznosti vysetrovani proteinurii. In: Viklicky O, Dusilova-Sulkova S, Rychlik I Vysetrovaci metody v nefrologii a jejich klinicka aplikace. Praha: Tigis 2007, 13-15. 3. Thongboonkerd V, McLeish KR, Arthur JM et al. Proteomic analysis of human urinary pro- teins isolated by acetone precipitation or ultracentrifugation. Kidney Int 2002; 62: 1461-1469. 4. Kouri T, Fogazzi G, Gant V et al. European Urinalysis Guidelines. Scand J Clin Lab Invest 2000; 60: (Suppl. 231): 1-96. 5. Lamb EJ, MacKenzie F, Stevens PE. How should proteinuria be detected and measured? Ann Clin Biochem 2009; 46: 205-217. 6. Rodby RA, Rohde RD, Sharon Z.et al. The urine protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour urine protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Co- llaborative Study Group. Am J Kidney Dis 1995; 26: 904-909. 7. Russo LM, Comper WD, Osicka TM. Mechanism of albuminuria associated with cardio- vascular disease and kidney disease. Kidney Int 2004; 66: (Suppl. 92): S67-S68. 8. Levey AS et al. The definition, classification, and prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2011; 9: 17-28. 9. https://www.england.nhs.uk/wp‑content/uploads/2014/06/psa‑risk‑preg‑wom.pdf (navštíveno 1. 9. 2018)