Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Lokální trombolýza v léčbě pacientů s hlubokou žilní trombózou: proč, komu a jak? | 149  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 146–151 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vaskulárního ultrazvuku, patrná proximálně stenóza žilního kmene (nad 50 % nebo významné kolaterály), je zvažována angioplastika. Samotná balónková dilatace je náchylná k recidivám či primárně rezi‑ stentní k plastice (10). Nezřídka tedy navazuje zavedení stentu (Obr. 5). Dříve byly používány standardní arteriální stenty, nyní jsou k dispozici speciální dedikované žilní stenty (11) konstrukčně odpovídající nárokům na zavedení do venózního řečiště, včetně speciálně tvarovaných pro implantaci do ileokaválního přechodu. Komplikace lokální trombolýzy a jejich prevence Nejobávanější komplikací je krvácení. Od benigního z místa vpi‑ chu, přes krvácení do trávicího traktu či retroperitonea, až po maligní intrakraniální. Pečlivý výběr indikovaných nemocných s nízkým rizikem krvácení je tedy kruciální. S výjimkou phlegmasie, kdy lokální trombolýza zachraňuje končetinu, je totiž lokální trombolýza „jen“ výkonem kva‑ litu života zlepšujícím, nikoliv život zachraňujícím. Naopak případné komplikace mohou být, naštěstí vzácně, i život ohrožující. Efekt lokální trombolýzy (zejména ve smyslu snížení incidence PTS) má šanci se projevit zejména u mladších pacientů, kde je naštěstí riziko krevních ztrát zpravidla relativně malé. Zvážení rizika a přínosu, správné po‑ učení pacienta o charakteru a smyslu výkonu jsou nedílnou součástí plánování léčebné strategie. Pro snížení rizika krvácivých komplikací je zásadní ultrazvukem navigovaná punkce, vyvarování se zbytečných invazí, profylaktické podávání inhibitorů protonové pumpy, správná dávka antikoagulans a trombolytika. Důležitý je i pečlivý monitoring koagulačních parametrů a fibrinogenu (viz výše). Postavení kaválních filtrů Hluboká žilní trombóza a plicní embolie představují dvě strany jedné mince. V případě diagnostikované trombózy žil dolní končetiny lze při pečlivém zhodnocení CT angiografie plicnice či ventilačně­ ‑perfuzního scanu nalézt známky plicní embolie i u pacientů zcela asymptomatických: PE byla nalezena u 36 % pacientů se stehenní a až u poloviny pacientů s pánevní trombózou (12). Lokální trom‑ bolýza zásadně urychluje zprůchodnění žilního řečiště, omezuje Obr. 4.  Kompresivní May-Thurnerůn syndom po lokální trombolýze pro recidivu IF trombózy Obr. 5.  Stav po implantaci stentu