Vnitřní lékařství 3/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hepatorenální syndrom – update 2020 | E59  / Vnitř Lék 2020; 66(3): e58–e62 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz asociované s kryoglobulinemií při chronické hepatitidě C nebo jiné formy nefropatií vázané na další, současně přidružená onemocnění (např. diabetické poškození ledvin). Jednoznačně nejčastější formou AKI u jaterní cirhózy je AKI prere- nální etiologie, které je přítomno u téměř 70 % případů. Mezi tradiční vyvolávající faktory patří např. předávkování diuretik, velkoobjemová paracentéza ascitu bez následné aplikace albuminu, krvácení do gas- trointestinálního systému, bakteriální infekce a další. Po AKI z prerenálních příčin je další frekventní příčinou AKI akutní tubu- lární nekróza (ATN). ATN je nejčastěji způsobena ischemickýmpoškozením tubulů následkem hypotenze (tzv. postischemická ATN), např. z důvodu proběhlého krvácení z jícnových varixů nebo sepse. Klinická manifestace je velmi podobná HRS‑AKI, a tak rutinní markery velmi často neodliší tyto 2 klinické jednotky. V této souvislosti stoupá zájem o studie zkoumající úlohu močových biomarkerů v diferenciální diagnostice AKI. HRS‑AKI tvoří menšinu forem AKI u jaterní cirhózy (8–12 % případů), která je spojena se sekundárně navozenou vazokonstrikcí v ledvinách, vznikající v důsledku komplexních cirkulačních změn spojených s por- tální hypertenzí. V současné době je v hepatologii velmi studovanou problema- tikou relativně nová klinická jednotka – acute on chronic liver failure (ACLF). ACLF je charakterizován akutním jaterním selháním a současně přítomným jedním nebo vícečetným extrahepatálním orgánovým selháním, vznikajícím v důsledku dysregulace imunitní odpovědi na známý či dosud nepoznaný spouštěcí faktor, dále se současným podí- lem systémové zánětlivé reakce. Přítomnost AKI je jednou ze součás- tí definice ACLF, nejčastějším samostatným orgánovým postižením a hlavní komponentou v hodnocení závažnosti ACLF. Stupeň renální dysfunkce u ACLF koreluje s hladinami prozánětlivých mediátorů IL-6 (IL – interleukin), IL-8, naopak nereflektuje koncentraci plazmatického reninu, markeru poruchy v systémové cirkulaci. Tyto nálezy potvrzují klíčovou úlohu zánětu v patogenezi ACLF (3). Diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy Diagnóza AKI je tradičně založena na vzestupu hladiny kreatininu a/nebo poklesu diurézy. Definice AKI prodělala vývoj od tzv. RIFLE kritérií navržených mezioborovou skupinou intenzivistů a nefrologů (Acute Dialysis Quality Initiative – ADQI) v roce 2004 ke klasifikaci AKIN (Acute Kidney Injury Network) v roce 2007. V roce 2012 KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) doporučení rozdíly mezi oběma klasifikacemi harmonizovala. V roce 2015 byla hepatologickou společností ICA (International Club of Ascites) publikována diagnostická kritéria AKI u jaterní cirhózy (ICA‑AKI). Na rozdíl od KDIGO guidelines není v ICA‑AKI kritériích zařa- zeno hodnocení diurézy, která je u pacientů s jaterní cirhózou značně ovlivněna retencí tekutin, diuretickou léčbou a obtížně hodnotitelná pro všeobecný problém se správným sběremmoče. Současná diagnostická kritéria jsou založena na malých změnách SCr v krátké časové periodě, zdůrazněna je potřeba znalosti a hodnocení předchozích („baseline“) hladin SCr, včetně její dynamiky. „Baseline“ SCr je definován jako hla- dina SCr známá v posledních 3 měsících před přijetím, při známosti více hodnot je nejvíce vypovídající hladina SCr v úzké návaznosti na přijetí k hospitalizaci. Při neznámé předchozí hladině je za baseline SCr považována hodnota při přijetí. Tato modifikace vedla k časnějšímu záchytu akutního renálního poškození a lepšímu odhadu prognózy (4). Podle ICA‑AKI je AKI definováno jako zvýšení SCr ≥ 0,3mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) během 48 hod nebo vzestup SCr o 50 % oproti známým výcho- zím hodnotám během posledních 7 dnů. Tato kritéria stratifikují AKI do 3 stadií s ohledem na míru vzestupu hladiny SCr. Stadia AKI umožňují stratifikovat prognózu pacientů s cirhózou a AKI (5). Výsledky studií uká- zaly výraznou heterogennost skupiny nemocných s AKI 1. stadia, proto byla tato skupina rozdělena do 2 skupin s výrazně odlišnou prognózou (Tab. 1). Ke skupině pacientů stadia 1B je doporučováno přistupovat jako u pacientů s pokročilejším stadiem AKI. Pacienti ve 2. a 3. stadiu AKI mají výrazně horší prognózou s 3měsíční pravděpodobností přežití 42 % vs. 31 %. Oproti tomu nemocní v 1. stadiu AKI mají 3měsíční pravděpodob- nost přežití více než 70 % (6). Diagnostická kritéria HRS‑AKI Diagnóza HRS‑AKI je stanovena při současném splnění diagnos- tických kritérií ICA‑AKI a dalších bodů (Tab. 2). Sporné je vyloučení parenchymových změn v ledvinách u pacientů s výrazně sníženou funkcí ledvin, u kterých lze očekávat významné glomerulární změny, poškození cév a tubulointersticiálního prostoru. Z důvodu omezené možnosti histologické verifikace renální biopsií nelze také opominout možnost poškození ledvin při jiných přidružených komorbiditách. Tab. 1. Diagnostická kritéria AKI podle ICA-AKI kritérií (upraveno dle (4)) Definice AKI zvýšení SCr ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) během 48 hod. a/nebo zvýšení SCr o 50 % oproti výchozí známé hodnotě během posledních 7 dnů Stadia AKI AKI 1 zvýšení SCr ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) nebo zvýšení SCr ≥ 1,5–2násobek od výchozí hladiny AKI 1A SCr v době diagnózy < 1,5 mg/dl AKI 1B SCr v době diagnózy ≥ 1,5 mg/dl AKI 2 zvýšení SCr nad 2–3násobek výchozí hladiny AKI 3 zvýšení SCr na 3násobek od výchozí hodnoty nebo SCr ≥ 4,0 mg/dl (353,6 µmol/l) s akutním zvýšením ≥ 0,3 mg/dl (26,5 µmol/l) nebo zahájení metody náhrady funkce ledvin AKI – acute kidney injury, SCr – serum creatinine Tab. 2. Diagnostická kritéria HRS-AKI (podle ICA) (upraveno dle [3]) Přítomnost jaterní cirhózy s ascitem Nepřítomnost poklesu SCr po 2denním vysazení diuretické léčby a volumexpanzi se současnou aplikací albuminu (1,0 g/kg/den, maximálně 100 g/den) Nepřítomnost šokového stavu Vyloučení recentního užívání nefrotoxické medikace (např. NSAID, aminoglykosidy) nebo aplikace kontrastní látky Vyloučení parenchymového poškození ledvin: nepřítomnost proteinurie (> 500 mg/den) nepřítomnost mikroskopické hematurie (> 50 erytrocytů/zorné pole) normální nález na sonografii ledvin ICA – International Club of Ascites, SCr – serum creatinine, NSAID – non-steroid anti-inflammatory drug)