Vnitřní lékařství 3/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hepatorenální syndrom – update 2020 E60 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): e58–e62 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Hodnocení renální funkce u jaterní cirhózy a biomarkery AKI Výpočet odhadu glomerulární filtrace s použitímhladiny SCr je u jaterní cirhózy značně limitován. Vlastní syntéza SCr je značně snížena v důsledku poruchy proteosyntézy s následnou redukcí svalové hmoty. Hladina SCr je dále ovlivněna tubulární sekrecí kreatininu, její stanovení může navíc interferovat se zvýšenou hladinou bilirubinu. Hladina SCr může být také významně modifikována retencí tekutin a soli, s následným zvýšeným distribučním objemem vedoucím k dilučnímu efektu. A tak už i malá změna hladiny SCr nepochybně reflektuje větší změnu renální funkce. Často používaná frakční exkrece sodíku vmoči není rovněž pro diagnostiku HRS‑AKI relevantní, neboť je zkreslena již zmíněnou retencí tekutin a soli a současným užíváním diuretik (7). Citlivějšímmarkerem v hodnocení glomerulární filtrace se zdá využití stanovení cystatinu C – neglykosylovaného, nízkomolekulárního protei- nu z rodiny inhibitorů cysteinových proteáz, jenž je filtrovaný glomeruly a plně reabsorbovaný tubuly ledvin. Hladina cystatinu C není zkreslena věkem, množstvím svalové hmoty a přítomností hyperbilirubinemie. Je však ovlivněna sníženou hladinou albuminu, zvýšeným počtem bílých krvinek a C‑reaktivního proteinu (CRP). Mnohé studie poukazují na výhody současného stanovování sérového kreatininu a cystatinu C v hodnocení odhadu glomerulární filtrace (8). Studie z posledních let se soustřeďují na výzkumostatníchmočových biomarkerů v diferenciální diagnostice foremAKI u jaterní cirhózy. Zatím nejslibnějšímmarkerem se jeví NGAL (Neutrophil Gelatinase‑associated Lipocalin) – protein lipokalinové rodiny vázaný na želatinázu ve specific- kých granulech leukocytů. NGAL se zdá přínosný v diagnostice zejména ATN, u které byly zaznamenány výrazně zvýšené hodnoty (9). Mezi další biomarkery AKI patří IL-18 (interleukin-18), KIM-1 (Kidney Injury Molecule -1) a L‑FABP (liver‑type‑fatty‑acid binding protein), jejich rozsáhlejší použití je však stále kontroverzní. Podobně jako NGAL, je IL-18 také mediátorem zánětu, exprimovanýmv ledvinných tubulech amakrofázích, uvolňovaný domoče při tubulárnímpoškození (10). Zavedení stanovování močových biomarkerů do rutinní klinické praxe zabraňují především vysoké náklady se zavedením jednotlivých laboratorních metod. Patogeneze HRS‑AKI V poslední době došlo k výrazné změně v pohledu na patogenezi HRS‑AKI, které ještě do nedávné doby bylo považováno za čistou formu funkčního selhání ledvin, vznikající v důsledku komplexu cirkulačních změn při portální hypertenzi (schéma 1). Velká úloha je nyní přisuzována vlivu zánětlivých změn, které významně ovlivňují terapeutické výsledky s běžně používanými vazokonstriktory ve splanchnickém řečišti. Při rozvoji HRS‑AKI se uplatňuje několik patofyziologických mechanismů: Vazodilatace ve splanchnickém řečišti V důsledku změn při portální hypertenzi dochází k celému komplexu cirkulačních změn s následnými změnami v systémové hemodynamice, vedoucí v konečné fázi k renální vazokonstrikci. Nadprodukce oxidu dusnatého a dalších vazoaktivních působků vede k vazodilataci ve splanchnickém řečišti a ve většině periferního řečiště. Důsledkem je hyperkinetická cirkulace, která představuje kompenzační mechanismus pro udržení krevního tlaku. Progredující vazodilatace a hyperkinetická cirkulace při jaterní cirhóze však poz- ději nedokážou kompenzovat arteriální hypovolemii. V důsledku arteriální hypotenze dochází k aktivaci sympatického nervového systému, systému renin‑angiotenzin‑aldosteron (RAS) a později také adiuretinu (vazopresinu), s následnou retencí sodíku a vody a násled- ně ke vzniku diluční hyponatremie. Krevní tlak se udržuje zejména v důsledku vazokonstrikce v některých orgánech, např. v ledvinách. Při extrémně vystupňované renální vazokonstrikci dochází k pokle- su glomerulární filtrace a rozvoji HRS‑AKI. O aktivaci vazopresinu vypovídají zvýšené hladiny kopeptinu – fragmenty prekurzoru vasopresinu, které jsou typicky zvýšené u dekompenzované cirhózy. Zvýšené hladiny kopeptinu korelují s tíží hemodynamických změn u cirhózy a jsou prediktorem rozvoje AKI s horší prognózou (11, 12). Současná terapie HRS‑AKI je založena na ovlivnění cirkulujícího objemu aplikací albuminu a splanchnických vazokonstriktorů. Roli jiných patofyziologických mechanismů nebo podíl tubulárního poškození potvrzuje skutečnost, že pouze 40 % případů HRS‑AKI je reverzibilní (13). Kardiální dysfunkce U více než 50 % cirhotiků je popsána abnormální nebo otupělá kar- diální odpověď na fyziologický nebo patologický stres, označovaná jako cirhotická kardiomyopatie. Ta společně se sníženým srdečným výdejem přispívá k rozvoji HRS‑AKI. Preskripce neselektivních betablokátorů u pacientů s ascitemmůže predisponovat k rozvoji HRS‑AKI a tím horší prognóze. Dávka těchto léků by měla být titrována k udržení středního arteriálního tlaku (MAP) a současně k zabránění rozvoje HRS‑AKI (14). Jaterní cirhóza Portální hypertenze Periferní vazodilatace Městnání ve splanchnickém řečišti, tvorba ascitu Pokles cirkulujícího krevního průtoku Aktivace sympatiku a systému RAAS Pokles srdečního výdeje, renální vazokonstrikce Nefrotoxické látky, hypovolemie a jiné příčiny Akutní poškození ledvin SIRS Infekce Krvácení Akutní tubulární nekróza Prerenální AKI HRS-AKI Schéma 1.  Patogeneze HRS-AKI (upraveno dle (1)