Vnitřní lékařství 3/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hepatorenální syndrom – update 2020 | E61  / Vnitř Lék 2020; 66(3): e58–e62 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Insuficience nadledvin Relativní insuficience nadledvin je popisována u 20 % nemocných s dekompenzovanou jaterní cirhózou, s vyššímzastoupenímu pokročilých forem cirhózy. Relativní adrenální insuficience může přispívat k cirhotické kardiomyopatii sníženímpočtu β‑adrenergních receptorů v srdci a ovlivně- nímúčinku katecholaminů na srdeční kontraktilitu a napětí cévní stěny (15). Úloha zánětu Systémová zánětlivá odpověď (systemic inflammatory response syn- drome – SIRS) představuje další z důležitých aspektů v patogenezi dekom- penzace jaterní cirhózy a hraje klíčovou roli v rozvoji orgánové dysfunkce asociované s ACLF (16). SIRS a sepse vedou k redistribuci průtoku krve v ledvinách navozující ischemii a posléze poškození tubulů ve formě ATN. Další mechanismy V experimentálních studiích byla prokázána zvýšená exprese Toll­ ‑like receptorů 4 (TLR4) v ledvinách a moči u pacientů s AKI a cirhózou, následující zánětlivý inzult (17). Endotoxiny nebo lipopolysacharidy (LPS), které jsou součástí buněčné stěny gramnegativních bakterií, představují přirozené ligandy pro TLR4. LPS jsou dále silnými prozánětlivými faktory stimulujícími tumor necrosis factor-α (TNF-α). U jaterní cirhózy, vysoké hladiny LPS, např. u spontánní bakteriální peritonitidy či sepse, zvyšují portální tlak a mohou způsobit nekrózu hepatocytů s následným navo- zením obrazu akutní jaterní dekompenzace (18). Léčba HRS‑AKI Základem léčebné strategie u HRS‑AKI je včasná identifikace a eliminace potencionálního spouštěcího faktoru. Z medikace je nutné vysadit diuretika a další léky, které mohou vyvolat či zhoršit arteriální hypotenzi (vazodilatátory, neselektivní betablokátory), je nutné současně dbát na adekvátní hydrataci aplikací parenterální infuzní terapie s albuminem. Pozornost musí být věnována užívání potenciálně nefrotoxické medikace (nesteroidním antiflogistikům, antibiotikům). Při podezření na bakteriální infekci by měla být prove- dena diagnostická punkce ascitu k vyloučení SBP a ihned zahájena empirická terapie antibiotiky podle zvyklostí pracoviště na základě epidemiologických dat. K prevenci rozvoje HRS‑AKI hraje také důle- žitou úlohu aplikace albuminu po každé velkoobjemové paracentéze ascitu (punkce více než 5 l ascitu) (19). Již od AKI stadia 1B, a dále u závažnějších stadiích AKI, při současně splněných kritériích HRS‑AKI, je od počátku základním pilířem léčby ovlivnění alterované cirkulace, s docílením zvýšení nízkého srdeční- ho výdeje a středního arteriálního tlaku (MAP) zvýšením efektivního cirkulujícího objemu aplikací albuminu s kombinaci se systémovým vazokonstriktorem. Vstupně by měla být vysazena diuretická léčba a zahájena volumexpanze s parenterální aplikací albuminu v dávce 1,0 g/kg/den, první 2 dny léčby maximálně v dávce 100 g/den, poté pokračovat v dávce 20–40 g/den (20). Albumin je vysoce účinný u SIRS a sepse, kromě volumexpandujícího efektu je dále popisován antioxi- dační a endotel stabilizující efekt (21). Z výsledků studií je zřejmé, že efekt parenterální aplikace albuminu v prevenci a léčbě HRS‑AKI koreluje s dávkou, s lepšími výsledky při vyšší kumulativní dávce (22, 23). Z vazoaktivních látek je v randomizovaných studiích nejlépe do- kumentován efekt léčby terlipresinem, a to jak na zlepšení renálních funkcí, tak na snížení mortality. Terlipresin (N‑triglycyl-8-lysin‑vazopresin), syntetický analog vazopresinu s biologickým poločasem 3,5 hod, má afinitu k V1 i V2 receptorům. Stimulace V1 receptorů působí arteriolární vazokonstrikci převážně ve splanchnickém řečišti, aktivací V2 receptorů sti- mulují transport ve sběrných kanálcích zvýšenímpočtu aquaporinových (vodních) kanálů. Kromě potlačení aktivity jednotlivých vazokonstrikčních mechanismů (sympatického nervového systému, RAS), dochází zvýšením efektivního cirkulujícího objemu a síňového plnícího tlaku ke zvýšení se- krece atriálního natriuretického peptidu (ANP) a jeho účinkem ke zvýšení natriuézy. Terlipresin se aplikuje v bolusových dávkách 0,5–1,0mg po 4–6 hod., dávka terlipresinu by měla být titrována postupně k maximální dávce 12mg/den. Délka podávání by měla trvat do dosažení kompletní remise (dosažení SCr < 1,5mg/dl), nebo maximálně v celkové délce po dobu 14 dnů při dosažení parciální remise (pokles SCr ≥ 50, s konečnou hladinou SCr ≥ 1,5mg/dl) či u non‑respondérů. V případě recidivy HRS‑AKI je však možné léčbu terlipresinemopakovat. Terlipresin by měl být s opa- trností podáván u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, neboť může navodit celou řadu ischemických komplikací (ischemické srdeční příhody, střevní ischemie, ischemie akrálních částí končetin), závažné arytmie či minerálový rozvrat ve formě těžké hyponatremie. Recentní stu- die ukázala nižší výskyt nežádoucích účinků a dosažení stejného účinku při aplikaci terlipresinu v kontinuální infuzi (2mg terlipresinu ředěného v 250ml roztoku 5% glukózy), navíc s podánímnižší celkové kumulativní dávky (24). Léčebná odpověď je definována snížením SCr o minimálně 25 %oproti výchozí hladině, na které byla léčba terlipresinem zahajována. Prediktory příznivé odpovědi na léčbu terlipresinem je efekt na dosažení zvýšení systémového krevního tlaku a současná přítomnost systémové zánětlivé reakce. Za negativní prognostické faktory v úspěšnosti léčby jsou naopak považovány vysoké vstupní hladiny SCr a bilirubinu. Alternativu k léčbě terlipresinem představuje léčba noradrenalinem, u kterého byl v randomizovaných studiích prokázán srovnatelný efekt a náklady za léčbu (25). Naopak mnohem menší úspěšnost léčby je dokumentována u léčby midodrinem společně s oktreotidem, jež jsou běžně používané v zemích s nedostupností terlipresinu (26). Zahájení dialyzační léčby (renal replacement therapy – RRT) u HRS­ ‑AKI v celé řadě studií neprokázalo vliv na ovlivnění prognózy a mortality nemocných. RRT byl měla být zvažována pouze jako přemosťující léčba k transplantaci jater, která představuje jedinou kurativní léčbu HRS‑AKI v pokročilém stadiu jaterní cirhózy. Kombinovaná transplantace jater a ledvin by měla být indikována v případě nutnosti RRT po dobu více než 12 týdnů (27). Závěr Hepatorenální syndrom, v současné době řazený mezi formu AKI (HRS‑AKI), zůstává nadále závažnou problematikou u nemocných s po- kročilou jaterní cirhózou. Díky přepracování diagnostických kritérií došlo nepochybně k pokroku v časnějším odhalení této komplikace s následným zahájením adekvátní terapie. Časná diagnostika HRS‑AKI a včasné zahájení příslušné terapie je klíčovým problémem v ovlivnění prognózy a následné mortality nemocných s jaterní cirhózou.