Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Lokální trombolýza v léčbě pacientů s hlubokou žilní trombózou: proč, komu a jak? 150 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 146–151 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rozsah trombózy. Na druhé straně manipulace vodičem či katetrem v oblasti trombózy pochopitelně zvyšuje riziko uvolnění trombu a jeho následné vmetení do plicní cirkulace. S proximální lokalizací a narůstajícím kalibrem žil se zvětšuje i objem trombů a tím i riziko hemodynamicky významné plicní embolie. V původní indikaci byly kavální filtry vyhrazeny pro pacienty neschůdné k antikoagulaci ne‑ bo embolizující vzdor účinnému ředění krve. Později byla indikace rozšířena o proximální hlubokou žilní trombózu u pacientů, u nichž by případná plicní embolie mohla vést ke zhroucení hemodyna‑ miky. Typickým příkladem je pacient se sníženou kardiovaskulární rezervou. Kavální filtr (Obr. 6) zavedený perkutánně zpravidla cestou pravé v. jugularis interna a fixovaný pod vyústěním renálních žil má potenciál velké tromby z kmenů dolních končetin zachytit a významné plicní embolii zabránit. Nerandomizovaná data naznačují efektivitu kaválního filtru u nestabilních pacientů s plicní embolií (13). Jasné důkazy z randomizovaných studií ale chybí a diskuze ohledně indikací stále probíhají. Na našem pracovišti indikujeme zavedení kaválního filtru bezprostředně před zahájením lokální trombolýzy při propa‑ gaci trombu do dolní duté žíly (tzv. „vlající trombus“), v ostatních případech filtr zpravidla nezavádíme. Po zavedení pak preferujeme co nejčasnější extrakci (ideálně do 6 týdnů od zavedení), která zvy‑ šuje šanci na nekomplikované úspěšné perkutánní odstranění filtru. S délkou zavedení se také zvyšuje riziko komplikací: migrace filtru, jeho trombotizace, mechanické poškození; stenotizací a obleněním toku v dolní duté žíle se zvyšuje i riziko recidivy trombózy či rozvoje posttrombotického syndromu. Dlouhodobá terapie po úspěšné lokální trombolýze V dlouhodobé terapii tromboembolické nemoci převládají v sou‑ časné době přímá antikoagulancia. Perorální podání, v řadě případů absence nutnosti laboratorní monitorace, nízké riziko krvácení a dobrá data (pro non‑inferioritu efektu) jsou atraktivní pro poskytovatele i pacienty. Pacienti indikovaní k lokální trombolýze jsou ovšem přeci jen specifickou podskupinou. Po trombolýze se obecně doporučuje pokračovat v terapii nefrakcionovaným či nízkomolekulárním hepa‑ rinem, minimálně do doby odeznění lytického účinku. Argumentem pro odložení perorální terapie je nejen riziko krvácení, ale i ev. indikace dalších procedur – extrakce kaválního filtru, došetření případné parama‑ ligní etiologie. Rozhodování o strategii následné terapie je individuální dle situace s přihlédnutím k preferencím pacienta. Na našem pracovišti se přikláníme k extendované terapii LMWH s následným převedením na warfarin s důsledným překryvem účinku. Přímá antikoagulancia indikujeme nejdříve po uplynutí 4–6 týdnů od zahájení terapie. Trvání antikoagulace po první epizodě TEN je 6–12 měsíců, v případě reci‑ divujících příhod navrhujeme antikoagulaci doživotní. Samostatnou problematikou je pak situace po zavedení žilního stentu, kde jasná data zejména o protidestičkové terapii zcela chybí a opíráme se o zkušenost jednotlivých pracovišť (14). V souvislosti s dlouhodobou terapií HŽT stojí za připomenutí často opomíjená role lokální komprese. Punčochy na míru a dostatečná edukace v aplikaci krátkotažné bandáže může zlepšit obecně subopti‑ mální complience pacientů s touto zásadní fyzikální léčbou. Komprese je rovněž účinná v prevenci rozvoje PTS. Nicméně například studie TORPEDO (15) hlásila užívání punčoch po 6 měsících od akutní ataky jen u necelé třetiny pacientů s poklesem na méně než pětinu v průběhu dvou let. V reálné populaci budou čísla zcela jistě ještě nižší. Endovaskulární terapie ve světle medicíny založené na důkazech Americký registr PEARL (16) zahrnuje 392 pacientů po farmako‑ mechanické trombolýze a přináší data o zlepšení kvality jejich života. Multicentrická studie CaVenT (17) randomizovala 189 norských pacientů s vysokou femorální či ilickou hlubokou žilní trombózou k lokální trombolýze či konvenční terapii. U trombolyzovaných proká‑ zala v průběhu dvou let redukci PTS o 26 % ve srovnání se samotnou antikoagulací. Stent byl použit u 17 % pacientů. Velké krvácení bylo přítomno u 3,2 % pacientů léčených trombolýzou, přičemž nebylo zaznamenáno úmrtí ani intrakraniální krvácení. Sharifi ve studii TORPEDO (15) prokázal na souboru 183 pacientů s proximálním postižením při dvouletém sledování efekt ve smyslu snížení recidivy HŽT (4 vs. 13, p = 0,02) i incidence PTS (6 vs. 24, p < 0,001) Obr. 6.  Zavedený kavální filtr