Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Lokální trombolýza v léčbě pacientů s hlubokou žilní trombózou: proč, komu a jak? | 151  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 146–151 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz při použití intravaskulární léčby ve srovnání s pouhou antikoagulací. Zhruba u třetiny intervenovaných byl implantován stent. Z posthoc analýzy vyplývá snížení incidence PTS při použití acetylsalicylové ky‑ seliny (RR 0,37, 95% CI 0,19 – 0,74, p = 0,006). Nejrozsáhlejší studie ATTRACT (18), která srovnávala farmakome‑ chanickou trombolýzu se samotnou antikoagulací na téměř sedmi stovkách pacientů s proximální hlubokou žilní trombózou (femorální, ielofemorální, ilickou), sice nezjistila celkově rozdíl v incidenci PTS, prokázala ovšem rozdíl v jeho tíži a asociované kvalitě života (Villalta skóre). Nejvíce z terapie profitovali nemocní s postižením pánevního řečiště (19). Incidence velkého krvácení během prvních 10 dnů terapie byla i vzhledem k preselekci nízká (1,7 %), nicméně ve srovnání s pouhou antikoagulací významně vyšší (6 vs. 1 pacient; p = 0,049). V praxi se setkáváme i s pacienty s absolutní kontraindikací trombolýzy, kdy je situace z pohledumedicíny založené na důkazumimořádně složitá. Mechanické katetry (aspirační, neaspirační) bez podání trombolýzy ve studiích totiž selhaly zcela (20). U pacientů se závažným nálezem a s kon‑ traindikací trombolýzy pak nezbývá než volit terapii chirurgickou. Jediná randomizovaná studie zaměřená na stentování po katetrové trombolýze prokázala lepší zachování průchodnosti cévy a menší „žilní“ symptomatičnost pacientů v průběhu prvního roku při použití stentu ve srovnání s pouhou lokální trombolýzou (21). Studie ATTRACT s 28 % stentovaných v intervenčně léčené skupině vliv angioplastiky na kvalitu života nebo žilní skóre naopak neprokázala (18). Z výše uvedeného vyplývá, že studie zaměřené na lokální trombolýzu jsou relativně málo rozsáhlé, heterogenní v přístupu k intervencím i následné terapii, ne zcela jednotné ve způsobu hodnocení kvality života či žilních skóre. Je pochopitelně značný rozdíl v hodnocení průchodnosti žil či reziduální trombózy při použití multiplanární venografie, duplexní sonografie či intravaskulárního ultrazvuku. Pro hodnocení rizika PTS je také nutná delší doba sledo‑ vání – 2 roky považujeme za minimum. Data z metanalýz jsou málo přínosná (11). Výsledkem je často neshoda výsledku jednotlivých studií či přímo absence dat (například o kombinaci protidestičkové terapie s antikoagualcí po zavedení žilního stentu). Závěr Rozhodování o endovaskulární léčbě hluboké žilní trombózy je složité a individuální přístup naprosto nutný. Efekt invazivní léčby v krát‑ kodobém i dlouhodobém horizontu je zřetelný, nicméně vykoupen zvýšeným rizikem krvácení. Ideálním, ale nikoliv jediným, kandidátem k lokální trombolýze je pacient mladší 65 let, se symptomy kratšími 14 dní, proximální lokali‑ zací trombózy (v případě dolní končetiny nad tříselný vaz), s nízkým rizikem krvácení, iniciálně chudou či pozvolnou reakcí na úvodní antikoagulační terapii a s životní prognózou nad 1 rok (viz Tab. 1). Samostatnou indikaci představuje akutní ohrožení končetiny cha‑ rakteru phlegmazie. Vzhledem k malé četnosti, pestrosti a relativní logistické náročnosti se přimlouváme za koncentraci těchto stavů na pracoviště s dostatečnými zkušenostmi s endovaskulární terapií hluboké žilní trombózy. Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705) LITERATURA 1. Beckman MG, Hooper WC, Critchley SE, et al. Venous thromboembolism: a public he‑ alth concern. Am J Prev Med. 2010 Apr;38(4 Suppl): S495–501. Dostupné z DOI: http:.doi: 0.1016.j.amepre.2009. 12. 017> 2. Virchow, R. (1856). „Thrombose und Embolie. Gefässentzündung und septische In‑ fektion“. Gesammelte Abhandlungen zur wissenschaftlichen Medicin (in German). Frankfurt am Main: Von Meidinger & Sohn. pp. 219–732.Matzdorff AC, Bell WR (1998). Thrombosis and embolie (1846–1856). Canton, Massachusetts: Science History Pub‑ lications. ISBN 0-88135-113-X. 3. Malone PC, Agutter PS. (2008). The Aetiology of Deep Venous Thrombosis: A Critical, Historical and Epistemological Survey. Paris: Springer. p. 84. ISBN 978-1-4020-6649-8. 4. O‘Sullivan GJ, Semba CP, Bittner CA, et al. Endovascular management of iliac vein com‑ pression (May‑Thurner) syndrome. J Vasc Interv Radiol. 2000; 11(7): 823–836. 5. Goodacre S, Sampson F, Thomas S, et al. Systematic review and meta‑analysis of the dia‑ gnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC Med Imaging. 2005; 5: 6. Published 2005 Oct 3. Dostupné z DOI: http:.doi:10.1186.1471-2342-5-6> 6. Pepke‑Zaba J, Delcroix M, Lang I, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an international prospective registry. Circulation. 2011; 124: 1973–1981. 7. Vedantham S, Piazza G, Sista AK, et al. Guidance for the use of thrombolytic therapy for the treatment of venous thromboembolism J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 68– 80. Published online 2016 Jan 16. Dostupné z DOI: http:.doi: 10.1007.s11239-015-1318-z> 8. Vedantham S, Sista AK, Klein SJ, et al. For the Society of Interventional Radiology and Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe Standards of Practi‑ ce Committees Quality improvement guidelines for the treatment of lower‑extremity deep vein thrombosis with use of endovascular thrombus removal. J Vasc Interv Ra‑ diol. 2014; 25: 1317–1325. 9. Goldhaber SZ, Buring JE, Lipnick RJ, et al. Pooled analyses of randomized trials of strep‑ tokinase and heparin in phlebographically documented acute deep venous thrombosis. Am J Med. 1984; 76: 393–397 Dostupné z DOI: http:.doi: org.10.1016.0002-9343(84)90656-9> 10. Nazarian GK, et al., Austin WR, Wegryn SA, et al. Venous recanalization by metallic stents after failure of balloon angioplasty or surgery: four‑year experience. Cardiovasc In‑ tervent Radiol; 19: 227–233 11. Taha MA, Busuttil A, Bootun R, et al. A systematic review on the use of deep venous stenting for acute venous thrombosis of the lower limb. Phlebology. 2019 Mar; 34(2): 115– 127. Dostupné z DOI: http:.doi: 10.1177.0268355518772760> 12. Stein PD, Maita F, Musani MH, et al. Silent Pulmonary Embolism in Patients with Deep Venous Thrombosis: A Systematic Review The American Journal of Medicine, Volume 123, Issue 5, 426–431 13. Stein PD, Matta F, Keyes DC, et al. Impact of vena cava filters on in‑hospital case fata‑ lity rate from pulmonary embolism. Am J Med. 2012; 125: 478–484. 14. Milinis K, Thapar A, Shalhoub J et al. Antithrombotic Therapy Following Venous Sten‑ ting: International Delphi Consensus. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018 Apr;55(4):537-544. Dostupné z DOI: http:.doi: 10.1016.j.ejvs.2018. 01. 007> 15. Sharifi M, Bay C, Mehdipour M, et al. TORPEDO Investigators. Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion (TORPEDO) trial: midterm results. J Endovasc Ther. 2012 Apr; 19(2): 273–280. Dostupné z DOI: http:. doi: 10.1583.11-3674MR.1> 16. GarciaMJ,LooksteinR,MalhotraR,etal.EndovascularManagementofDeepVeinThrombo‑ siswithRheolyticThrombectomy:FinalReportoftheProspectiveMulticenterPEARL (Peripheral UseofAngioJetRheolyticThrombectomywithaVarietyofCatheterLengths)Registry.JVasc In‑ tervRadiol.2015Jun;26(6):777-85;quiz786.DostupnézDOI:http:.doi:10.1016.j.jvir.2015.01.036> 17. Enden T, Haig Y, Klow N et al. Long‑term outcomes after additional catheter‑directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012; 379(9810): 31–38. 18. Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, et al. Pharmacomechanical Catheter‑Directed Thrombolysis for Deep‑Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec 7; 377(23): 2240–2252. Dostupné z DOI: http:.doi: 10.1056.NEJMoa1615066> 19. Comerota AJ, Kearon C, Gu CS, et al. ATTRACT Trial Investigators. Endovascular Thrombus Removal forAcute IliofemoralDeepVeinThrombosis.Circulation.2019Feb26;139(9):1162–1173. 20. Kasirajan K, Gray B, Ouriel K. Percutaneous Angiojet thrombectomy in the management of extensive deep venous thrombosis. J Vasc Interv Radiol. 2001; 12: 179–185. 21. MengQY, Li XQ, Jiang K, et al. Stenting of iliac vein obstruction following catheter‑directed thrombolysis in lowerextremitydeepveinthrombosis.ChinMedJ (Engl)2013;126:3519–3522.