Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA „All‑in‑one“ koncept funkčně vedené revaskularizace myokardu v katetrizační laboratoři | 153  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 152–159 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod Zavedení konceptu funkčně vedené revaskularizace do stávající běžné praxe (1, 2) předcházel intenzivní výzkum na poli koronární cirkulace a často nacházeném nepoměru mezi angiografickým (ana‑ tomickým či morfologickým) posouzením koronárního postižení a funkční významností koronárních lézí (3). Vzhledem k patofyziologii koronární aterosklerózy se funkční posouzení začalo studovat nejdříve u pacientů s chronickými formami ischemické choroby srdce (ICHS). S větším časovým odstupem byla pozornost upřena i na pacienty s akutním koronárním syndromem (AKS) a nestabilním koronárním plátem, a to především při posuzování neinfarktových tepen/lézí. Do určité míry je přínosné i funkční hodnocení intervenované tepny po PCI, tzn. výsledné FFR nebo iFR (4–6). K detekci ischemie myokardu je možné využít neinvazivní metody, v katetrizační laboratoři se však etablovalo posouzení invazivní, založe‑ né na měření tlakových gradientů tvořených koronárním postižením. Mezi neinvazivní testy patří především zobrazovací metody (zátě‑ žová scintigrafie myokardu – SPECT, zátěžová echokardiografie, mag‑ netická rezonance srdce – CMR, pozitronová emisní tomografie – PET a nověji pak i matematické modely založené na 3D rekonstrukcích koronárních tepen – frakční průtoková rezerva získaná z počítačové tomografie – FFRCT a kvantitativní poměr průtoků – QFR z koronární angiografie). Od detekce ischemie pomocí zátěžového EKG se vzhledem k jeho relativně nízké senzitivitě a specificitě, která je ještě nižší u žen, spíše upouští. Tato jednoduchá metoda má však své praktické uplatnění při stanovení funkční kapacity a tolerance zátěže (2). Invazivní posouzení funkční významnosti koronárního postižení je zaměřeno nejčastěji na konkrétní tepnu/tepny většinou s diametrem2 a ví‑ cemm a jednotlivé či tandemové léze, méně často se invazivně posuzuje mikrocirkulace či jejich kombinace. Nejdéle známým indexem je tzv. hy‑ peremický index, frakční průtoková rezerva myokardu (FFR či FFRmyo), ke kterému se v doporučení vyrovnal index klidový, iFR (instantaneous wave‑free ratio) (2). Posouzení globální koronární cirkulace zatím zůstává předmětem výzkumu (7). Toto sdělení je zaměřeno na invazivní metody pro diagnostiku ische‑ miemyokardu a jejich využití k indikaci a vedení koronárních intervencí – tzv. ALL‑IN‑ONE koncept. Pojmy „hemodynamicky“ a „funkčně“ významná stenóza se významově neliší a v textu jsou využity oba termíny. Rozsah ischemie myokardu a prognóza Větší rozsah ischemie myokardu nad 10 % negativně ovlivňuje prognózu a vyžaduje naši plnou pozornost. V praxi však přesné stano‑ vení masy ischemického myokardu při zátěži není jednoduché a modely posouzení závisí na použitých diagnostických metodách (2). Poslední evropská doporučení pro revaskularizaci myokardu z roku 2018 stanovují níže uvedená kritéria pro revaskularizaci, která u pacientů s chronickou ICHS nebo novějším termínem chronickými koronárními syndromy (CHKS) (2) zlepšují prognózu. V ostatních případech se jedná o revaskularizaci zlepšující symptomy. „Prognostická revaskularizace“ (2) „ hemodynamicky významná stenóza kmene levé věnčité tepny, „ hemodynamicky významná stenóza proximální části ramus inter‑ ventricularis anterior (RIA), „ hemodynamicky významná stenóza dvou nebo tří tepen v kom‑ binaci se sníženou systolickou funkcí levé komory srdeční (ejekční frakce < 35 %), „ ischemie myokardu s rozsahem větším než 10 %, nebo abnormální nález při FFR. Hemodynamická významnost stenóz je definována hodnotou FFR ≤ 0,8, nebo iFR ≤ 0,89, nebo se jedná o stenózu > 90 % při angiografic‑ kém hodnocení. Stabilní pacienti naplňující minimálně jedno zmíněné kritérium tak mají významně horší prognózu v případě, že jsou léčeni Obr. 1.  Princip měření frakční průtokové rezervy (FFR) Obr. 2.  FFR měření funkčně nevýznamné stenózy Pozn. Pa – střední aortální tlak; Pd – střední tlak za stenózou, FFR – frakční průto- ková rezerva Obr. 3.  iFR měření funkčně nevýznamné stenózy Pozn. Pa – aortální tlak; Pd – tlak za stenózou; W-f p – „Wave-free period“ ve střed- ní části diastoly; iFR – instantaneous wave-free ratio