Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA „All‑in‑one“ koncept funkčně vedené revaskularizace myokardu v katetrizační laboratoři 154 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 152–159 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz konzervativně, tzn. optimálně vedenou a individualizovanou farmako‑ terapií (OMT) (8, 9). Naopak zlepšení prognózy je u nich spojené s revas‑ kularizací, jejíž cílem je dosažení revaskularizace kompletní. Na rozdíl od revaskularizace vedené angiograficky se však stále více uplatňuje termín funkčně kompletní revaskularizace vycházející z výše uvedených rozdílů mezi anatomickou a funkční významností koronárního postižení. Existují však i studie, kde tento vztah nebyl prokázán. Například ve studii STITCH (srovnávající chirurgickou či konzervativní terapii u pacientů s dysfunkcí levé komory srdeční definovanou jako ejekč‑ ní frakce < 35 %) byla provedena podstudie zahrnující pacienty s prokázanou ischemií myokardu (pomocí SPECT, či dobutaminové echokardiografie). U celkem 399 pacientů nebyl prokázán rozdíl v prognóze nemocných léčených chirurgicky nebo konzervativně ve vztahu k ischemii myokardu (10). V kardiologické obci hodně diskutovanou byla studie COURAGE porov‑ návající klinické výsledky koronární intervence (PCI) a konzervativní léčby, a předevšímpak její zátěžová podstudie u pacientů, u kterých byl před a po revaskularizaci proveden SPECTmyokardu. Jednalo se o nerandomizované srovnání s menším počtem 314 pacientů, z nichž pouze 1/3 měla rozsah ischemie větší než 10 %. Studie prokázala, že PCI vede k častější redukci ischemiemyokardu alespoň o 5%, které poukázalo namožnou hranici pro redukci mortality a výskytu infarktumyokardu (IM). Vmultivariační analýze, stejně jako v další analýze studie, však tento výsledek nebyl potvrzen (9). Podobně nebyl potvrzen ani v analýze následné, kde prediktoremvýskytu úmrtí a IMbyl rozsah koronárního postižení posouzený kvantitativně, který nicméně koreloval s rozsahem ischemie (11). Dosud největší studií, kterou si zde dovolíme uvést, ačkoliv zatím nebyla publikována, byla randomizovaná studie ISCHEMIA prezentovaná v loňském roce (12). Tato multicentrická mezinárodní studie s poměrně komplikovaným designem byla zaměřena na posouzení vlivu revasku‑ larizace (PCI nebo bypassová operace – CABG) u pacientů s prokázanou ischemií myokardu. Do studie bylo zařazeno 5179 pacientů se stabilní Obr. 4.  Funkčně nevýznamná stenóza pravé věnčité tepny s vyznačenou, angiograficky hraniční stenózou s velkým povodím za stenózou zásobující oblast po rozsáhlém infarktu myokardu dolní stěny v minulosti. 4a – angiografie s vyznačením hraničního postižení; 4b – měření FFR Pozn. Pa – střední aortální tlak; Pd – střední tlak za stenózou, FFR – frakční průtoková rezerva Obr. 5.  Funkčně významná stenóza pravé věnčité tepny s vyznačenou, angiograficky hraniční stenózou a difuznímpostiženímperiferie s velkýmpovodím za stenózou zásobujícím plně viabilní oblast myokardu. 5a – angiografie s vyznačeným hraničním postižením; 5b – měření FFR Pozn. Pa – střední aortální tlak; Pd – střední tlak za stenózou, FFR – frakční průtoková rezerva