Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA „All‑in‑one“ koncept funkčně vedené revaskularizace myokardu v katetrizační laboratoři 158 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 152–159 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Vedle těchto doporučených indexů se využívá celá řada dalších klidových indexů, se kterými je možné se setkat v popisech z ka‑ tetrizační laboratoře, jako jsou DPR (diastolic pressure ratio) a jeho varianta dPR, RFR (resting full cycle ratio), DFR (diastolic hyperemia free ratio). Cut‑off hodnota je pro všechny klidové indexy stejná, tzn. 0,89 (20). Měření intrakoronárního průtoku – CFR Na rozdíl od relativně jednoduchého měření intrakoronárních tlaků je měření koronární průtoku technicky složitější a tedy i méně často využívané. Zároveň se však jedná o cíl našeho hodnocení vypovídající o společné funkční významnosti epikardiálního a in‑ tramyokardiálního postižení. K nepřímému hodnocení průtoku se využívá metoda dopplerovská nebo přímé měření krevního průtoku termodilucí. V obou případech se k měření využívají speciální in‑ trakoronární vodiče – s piezoelektrickým krystalem (Obr. 10), resp. s termistorem (Obr. 11). Obě techniky využíváme k měření koronární průtokové rezervy (CFR – coronary flow reserve), které je dáno poměremmezi koronárním průtokem při maximální hyperemii a klidovým průtokem. Normální hodnota CFR je ≥ 2, tzn. že krevní průtok koronárním řečištěm se při námaze zvýší minimálně dvakrát (Obr. 12). Zjednodušeně se dá říci, že hodnoty FFR a iFR jsou dány zejména závažností epikardiálních stenóz, kdežto hodnota CFR je sumací epi‑ kardiální stenózy a postižení mikrocirkulace. V některých případech pak nalézáme rozdíly ve výsledcích jednotlivých indexů (21, 22). Hodnocení mikrocirkulace – IMR Výhradní index pro hodnocení mikrovaskulárního řečiště je IMR (index of microvascular resistence). Jeho normální hodnota se pohybuje v rozmezí 7–27 (23, 24) (Obr. 13). Důvody pro používání funkčně vedené revaskularizace Pro prognózu pacienta s CHKS je výrazný rozdíl, zda je daná stenóza funkčně významná, tj. zda vede k rozvoji ischemie myo‑ kardu, či nikoliv. Vznik tlakového gradientu na stenóze potencuje proces koronární aterosklerózy a zvyšuje riziko vzniku AKS (25, 26). Naopak léze, které nevedou k ovlivnění koronárního průtoku, mají velmi dobrou prognózu a nízké riziko vzniku AKS, jak bylo doloženo v dlouhodobém sledování pacientů ve studii DEFER (27). Revaskularizace funkčně nevýznamných lézí tedy nevede ke zlep‑ šení prognózy, ale naopak zatěžuje pacienta rizikem periprocedurálních komplikací a komplikací spojených s implantací stentu a kombinované antitrombotické léčby. U pacientů s AKS je, s výjimkou akutního vyšetření infarktové tepny u pacientů se STEMI, FFR měření možné bezpečně provést a získat přesná data o funkční významnosti (28). Data pro použití iFR u pacientů s AKS pocházejí ze studií DEFINE FLAIR, kde bylo nemoc‑ ných s AKS 15 % (29, 30). Studie podporující dosažení funkčně kompletní revaskularizace u pacientů se STEMI jsou zmíněny výše. Závěr Funkčně vedená revaskularizace myokardu je doporučeným způ‑ sobem léčby ICHS, který se zaměřuje na indikace k revaskularizaci Obr. 11. Měření normální koronární průtokové rezervy myokardu (> 2) termodiluční technikou Pozn. Pa – střední aortální tlak; Pd – střední tlak za stenózou, CFR – koronární prů- toková rezerva; FFR - frakční průtoková rezerva Obr. 12.  Patologická hodnota indexumikrovaskulární rezistence (IMR = 33) vypočítaná z hodnoty Pd a Tmn (Hyp) vyznačenými červeně, resp. žlutě Pozn. Pa – střední aortální tlak; Pd – střední tlak za stenózou, CFR – koronární prů- toková rezerva; FFR - frakční průtoková rezerva; Tmn – mean transit time Obr. 13.  Patologická hodnota indexumikrovaskulární rezistence (IMR = 33) vypočítaná z hodnoty Pd a Tmn (Hyp) vyznačenými červeně, resp. žlutě