Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Prodlužování agresivní antitrombotické léčby po infarktu myokardu: proč, komu a jakou léčbu vybrat? 166 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 160–168 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Pro rozhodování může být prospěšnější klinická úvaha, která vychází z výše uvedených klinických registrů. Hlavním rizikovým faktorem další‑ ho průběhu po 1 roce od infarktu myokardu je vždy věk, následovaný neprovedenou nebo neúplnou revaskularizační léčbou. Další rizikové faktory následují s proměnlivou silou, ale vždy je za ně možné považovat přítomnost diabetes mellitus, srdečního selhávání, dalšího předchozího infarktu myokardu, manifestaci extrakoronární aterosklerózy nebo cévní příhody mozkové. Třetí možností při hledání rizikovéhopacienta je použít vstupních kriterií studií, které prokázaly prospěch z prodloužení intenzivní antitrombotické léčby. Studie PEGASUS‑TIMI 54 byla zaměřena na rizikové pacienty 1–3 roky po prodělaném infarktu myokardu, studie COMPASS na široké spektrum stabilních nemocných s koronární i extrakoronární aterosklerózou. Zatímco vstupní kritéria se zásadně lišila a vytvořila rozdílné populace nemocných, vylučující kriteria byla až na drobné detaily prakticky shodná. Pokud tedy shledáme ischemické riziko pacienta při ukončování 12měsíční DAPT za nízké, budeme pokračovat protidestičkovou mono‑ terapií (kyselina acetylsalicylová nebo inhibitor P2Y12). Pokud budeme další ischemické riziko hodnotit jako zvýšené, nabízí se dnes dvěmožnosti pokračování: prodloužená duální protidestičková léčba (ASA + 2× 60mg tikagrelor, alternativně při nesnášenlivosti léčby prasugrel nebo klopidogrel) nebo kombinace ASA+ 2× 2,5mg rivaroxabanu. Pro každý z obou postupů existují dobré argumenty a rozhodnutí je v tuto chvíli na uvážení lékaře. Podle evropských doporučení pro léčbu stabilních pacientů s ICHS z roku 2019 jsou všechny uvedené postupy postaveny na stejnou úroveň (21). Tato doporučení vychází z klinicky jednoduché stratifikace pacientů podle rizika ischémie a krvácení (Tab. 1). Síla doporučení pro dlouhodobou kombinovanou antitrombotickou léčbu pacientů s vysokým rizikem IIa A, pro léčbu pacientů se středním ischemickým rizikem IIb A. Závěr Díky kvalitní přednemocniční a nemocniční léčbě akutního infark‑ tu myokardu se stále více nemocných dožívá přechodu do stabilní fáze ischemické choroby srdeční. Rok po infarktu myokardu zpravidla končí období podávání duální protidestičkové léčby. Osud jednotli‑ vých pacientů je však velmi rozdílný a je potřeba odlišit nemocné s nízkým rizikem další ischemické příhody od pacientů s rizikem vysokým. Tato základní stratifikace potom rozhoduje o strategii další antitrombotické léčby: protidestičkové monoterapii pro nemocné s nízkým rizikem nebo o dlouhodobé kombinované antitrombotické léčbě pro nemocné s vyšším ischemickým rizikem. Volba mezi dlouho‑ dobou DAPT (ASA + nízké dávky tikagreloru) nebo mezi dlouhodobou kombinací protidestičkové a antikoagulační léčby (ASA + nízké dávky rivaroxabanu) vyžaduje individuální posouzení. Klinická situace roz‑ hodování ve 12. měsíci po infarktu myokardu je totožná se zadáním studie PEGASUS‑TIMI 54 a tato skutečnost mluví pro upřednostnění léčby aspirin + 2× 60 mg tikagreloru. Zadání studie COMPASS mířilo více do stabilního období déle po infarktu myokardu, a protože data ze studie PEGASUS‑TIMI 54 prokazují prospěch léčby po dobu 3 let, bude někde v této době okamžik ke zvážení přechodu z tikagreloru na léčbu nízkou dávkou rivaroxabanu. Pokud bude léčba tikagrelorem ve 12. měsíci ukončena a po několika měsících budeme hodnotit riziko pacienta jako zvýšené, potom již prospěšnější bude zahájit přímo léčbu ASA + rivaroxaban (léčba tikagrelorem v takové situaci již má malý prospěch). Oba způsoby léčby ukazují vynikající výsledky u podskupin nemocných s dalším onemocněním periferních tepen a s renální insuficiencí, proto tato kritéria nebudou ve 12. měsíci pro volbu rozhodující. Léčba nízkou dávkou rivaroxabanu bude ve 12. měsíci po infarktu myokardu upřednostněna i u nemalé skupiny nemocných, kteří netolerují pro dušnost léčbu tikagrelorem. Realita používání jednotlivých léčebným režimů bude jistě v průběhu času ovlivňována i úhradovými podmínkami plátců zdravotního pojištění. LITERATURA 1. Jernberg T, Hasvold P, Henriksson M. Cardiovascular risk in post‑myocardial infarction patients: nationwide real world data demonstrate the importance of a long‑term per‑ spective. Eur Heart J 2015; 36: 1163–1170. 2. Abtan J, Bhatt DL, Elbez Y. Residual ischemic risk and its determinants in patients with previous myocardial infarction and without prior stroke or TIA: insights from the REACH registry. Clin Cardiol 2016; 39: 670–607. Tab. 1.  Léky indikované pro prodlouženou antitrombotickou léčbu (uve- dený lék + kyselina acetylsalicylová 100mg denně) u nemocných se stabilní ICHS a se středně vysokýmnebo vysokým rizikem ischemie při nepřítomnosti vysokého rizika krvácení (21) Lék Indikace Referenční studie Klopidogrel 75 mg Po AMI, pokud dobře tolerovali 12 měsíců DAPT CHARISMA, DAPT Prasugrel 5–10 mg Po PCI pro AMI, pokud dobře tolerovali 12 měsíců DAPT DAPT Rivaroxaban 2× 2,5 mg Po AMI > 1 rok nebo postižení více koronárních tepen COMPASS Tikagrelor 2× 60 mg Po AMI, pokud dobře tolerovali 12 měsíců DAPT PEGASUS-TIMI 54 AMI – akutní infarkt myokardu; DAPT – duální protidestičková léčba Vysoké riziko ischemie Středně vysoké riziko ischemie Postižení více koronárních tepen + 1 další rizikový faktor: Jeden z uvedených faktorů: Léčený diabetes mellitus Postižení více koronárních tepen Předchozí infarkt myokardu Srdeční selhání Onemocnění periferních tepen Léčený diabetes mellitus Renální insuficience (GF 15–59 ml. min) Předchozí infarkt myokardu Onemocnění periferních tepen Renální insuficience (GF 15–59 ml. min) Vysoké riziko krvácení Intrakraniální krvácení nebo ischemická CMP v anamnéze Intrakraniální patologie s rizikem krvácení Nedávné gastrointestinální krvácení (6 měsíců) Anémie Jaterní selhání Významná koagulopatie nebo krvácivá diatéza Vysoký věk nebo stařecká křehkost Těžké renální selhání (GF < 15 ml. min nebo dialýza)